骨科惹大禍 知名三甲醫院被醫保重罰5900萬！

作者｜肖湘

大三甲醫院醫保違規被追罰5900萬！

又一大型三甲醫院被醫保局通報巨額違規，涉及退回違規金額及處以數倍罰款金額高達5900萬。

4月18日，武漢市醫保局官網發布了一則《關于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院違規使用醫保基金情況通報》，通報稱，根據舉報線索，武漢市醫保局對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2017年1月至2020年9月期間骨科高值耗材醫保基金使用結算情況開展調查，發現該院骨科存在以不實耗材品規信息違規結算的問題，造成醫保基金損失約2334萬元。

通報信息顯示，武漢市醫保局依據《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》作出如下行政處理：1.責令整改；2.對該院自查并主動退回違規醫保基金金額約1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發現的騙取金額約419萬元處5倍罰款2093萬元，合計約5925萬元；3.責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫療服務；4.依法依規向有關部門移送該案問題線索。

據上游新聞報道，大約兩個月前，接到業內人士舉報后，由多部門多人組成的高規格調查專班來到同濟醫院展開全面調查，重點調查植入體內的骨科耗材醫保結算價格。經查，“該院以次充好，例如植入體內的鋼板是200塊錢，醫院卻寫成600元。這樣一來，患者承擔的要多，醫保金的損失更多。”調查期間，該院骨科相關負責人已被司法機關帶走。

公開資料顯示，武漢同濟醫院現有主院區、光谷院區、中法新城院區，醫院年門、急診服務病人數連續20多年保持湖北省前列，國內前十，住院、手術量也居于湖北省前列。《看醫界》此前發布的全國醫院床位榜及門診量榜單中，同濟醫院以6000張床位數位列全國第六，2019年，以632.81萬的年門急診量排全國第四。

此前曾有類似案例被通報

武漢同濟醫院巨額醫保違規發生在骨科，而業界不少人可能還有印象，前不久，也有一家三甲醫院的骨科也因醫保違規被追回及處罰800余萬，同樣是業內人士的舉報，也同樣涉及串換耗材，這就是鄭州市第六人民醫院。

2021年9月，河南省醫保局曝光臺發布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫院因“套標”使用耗材違規結算醫保基金案位列其中。

據悉，鄭州市醫保局根據舉報線索展開調查，發現鄭州市第六人民醫院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實施傳統開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫保基金支出，違規金額高達174萬元。

當地醫保部門對鄭州市第六人民醫院被處以五倍行政罰款，也就是說，除了追回違規的174萬元之外，鄭州六院還被處以870萬的行政罰款，并暫停該院骨科和骨結核科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

大醫院醫保違規被多次通報，金額超千萬

據了解，國家醫保局成立后，已經對大三甲醫院多次出手，其中也有多家三甲醫院醫保違規金額超千萬。

2019年6月，國家醫保局在飛行檢查中發現，中南大學湘雅二醫院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為。當時的處理結果為追回全部違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元，并對4名院級領導及違規科室的15名中層干部給予了相應處理。

在查處這起天價醫保違規金額之后，又陸續有多家大型三甲醫院違規金額超千萬被通報，僅2021年上半年，就有三家。

2021年4月23日，海南省醫療保障局曝光臺發布了2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫院存在虛計多計醫用耗材費用，過度檢查、重復收取醫療服務項目費用等嚴重違規行為，違規使用的醫保資金高達5400萬元。

2021年5月10日，國家醫療保障局再次通報了兩起違規結算醫保基金達到千萬級的案例，分別為海南省中醫院和遵義市第一人民醫院。涉及醫保基金分別為1569萬元、1558萬元。當地醫保部門依據協議規定追回違規結算的醫保基金，并要求醫院限期整改。

2021年12月，海口市醫療保障局披露，海南省醫保局就省內醫療機構2018年1月至2020年5月期間醫保基金使用情況開展“飛行檢查”的過程中發現，9家醫療機構存在醫保違規行為，而海口市人民醫院違規金額較為驚人，高達1400多萬元。

而在2021年7月份的一次政策吹風會上，國家醫療保障局基金監管司副司長段政明透露，在國家醫保局直接開展對醫療機構的飛行檢查中，有一家醫院退回的違規醫保基金就達到了9000萬元以上。

可見超級醫保局的利劍，不論醫院大小，當然也不分公私。可以確定的是，動輒數千萬甚至近億元的處罰，對于任何一家大醫院都是真正的“肉疼”，更何況在疫情沖擊下，目前大型公立醫院也在勒緊褲腰帶。

據四川瀘州一位民營醫院院長曾向《看醫界》透露，當地醫保局總結的一組數據顯示，民營醫院只占據醫保份額的20%多，公立醫院占了70%多，而這70%多中，當地幾家大型醫院就占了近50%。

作為醫療改革的主力軍，醫院、醫生的實際利益正在面臨重大調整。《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才認為，作為醫院，必須徹底改變目前的運營思路，積極適應新的付費模式對醫院經濟的巨大沖擊和影響。

“藥品、耗材等物資都將成為醫療成本，因此在采購方面，應該積極主動降低成本；同時，保證患者安全的情況下，積極改進醫院的管理，優化人才結構，積極實施精細化管理，只選對的不選貴的。還要盡快改革績效管理方案，建立符合新的支付制度的績效管理辦法。”

徐毓才建議，作為醫生，也必須積極主動適應這一變革，積極快速扭轉不正確的診療習慣，確實做到合理用藥、合理檢查、合理治療，“要真的明白省下的就是賺到的。迅速改變長期以來養成的不適應新的支付制度的‘壞’習慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等等。”