被醫保局點名的頂級跨國藥企 到底是怎么騙保的？

一月末，醫藥界發生了件大事。

1 月 29 日，國家醫保局發表了一則名為《國家醫保局回應制藥有限公司工作人員涉嫌騙取醫保基金問題》的通告，揭露老牌藥企騙保丑聞。

2 月 10 日，深圳醫保局針對該案件，發布了一則的簡要案情通報。

通告顯示，「經縝密工作，成功破獲該案件，打掉一個涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫保基金的詐騙團伙，抓獲涉案人員 17 名，全部依法采取刑事強制措施。」

圖源：深圳市醫保局官網

根據該知名藥企 2021 年年報電話會記錄，企業已經進行嚴格自查，并主動在內部提出承擔責任，該案件屬于「詐騙個案」。

但仔細看深圳醫保局的公示，「國家醫保局和公安部聯手」、「全部依法采取刑事強制措施」，這一組詞語依舊讓人心驚。這可能是繼2013年葛蘭素史克「行賄門」事件后，跨國藥企在華最大的丑聞。

騙保藥真身

根據該藥企 2021 年年報電話會記錄，這個藥物被納入「EGFR T790M 突變陽性」的醫保報銷。

從很多信息來看，這次騙保藥物的真身就是「奧希替尼」——全球第一個獲批上市的三代 EGFR 抑制劑，該藥企的明星產品。

該藥企 2021 年報電話會中國區相關問答

圖源：伊洛微信公眾號

最初，奧希替尼上市價格達到驚人的 53800 元/盒。而在 2019 年，奧希替尼進入國家醫保目錄，價格為 15300 元/盒。2020 年，奧希替尼醫保成功續約，價格降為 5580 元/盒。

按照醫保報銷比例 70% 來計算，自費僅需 1674 元/盒，每年的自費金額約為 20088 元。

作為首個且唯一一個一、二線治療均被納入醫保的肺癌三代靶向藥物，多項臨床試驗顯示，奧希替尼可顯著延長患者的無進展生存期近6個月（中位 PFS：10.1個月），創下了多項肺癌患者的生存數據記錄。此外，對于肺癌腦轉移患者，奧希替尼的療效同樣優異。

此前，價格是患者用藥最高的門檻，而經過醫保報銷后，價差極大的奧希替尼幾乎已經成為最優選擇。

根據藥企年報，2021 年奧希替尼全球銷售首破 50 億美元大關。在包括中國在內的新興市場，奧希替尼年銷售額增長了 6%，達到 13.36 億美元；并指出，2021 年 3 月份生效的新版醫保目錄，納入了奧希替尼的一線和二線適應癥，帶來的新增治療需求基本與降價帶來的影響相當。

醫患間的灰色地帶

回溯一下，奧希替尼相關銷售被處罰并不是孤例。

四川省醫保局的一則曝光文件顯示，宜賓市醫療保障局根據實名舉報線索調查，發現 2019 年 10 月至 11 月期間，醫藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼 5 盒銷售給他人，涉及醫保金額共計 67047 元，其中已報銷 13425.75 元，未報銷 53621.25 元。

同一份文件還揭露了另外一起奧希替尼騙保行為：雅安市醫保局組織對全市所有申報高值抗癌藥品待遇的基因檢測報告進行核查時，發現天全縣參保人張某從 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日，涉嫌利用偽造的基因檢測報告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼，涉及藥品總費用 107,100.00 元，其中醫保基金支付費用 95,897.90 元。

因為醫保報銷具有限定的支付范圍，如奧希替尼的支付范圍限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現疾病進展，并且經檢驗確認存在 EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。

所以，如果想進行奧希替尼醫保報銷，就必須提供 T790M 突變陽性的基因檢測報告等材料。

鋌而走險修改基因檢測報告，買到相對廉價的藥物，再分銷出去，就是鉆空子的一個「好方法」。

2021 年，阜陽市潁州區人民檢察院發布一名阜陽醫藥代表起訴書：利用職權便利獲得肺癌患者身份信息，代理三盒奧希替尼時通過報銷騙取醫保資金 3.7 萬元。

雖然這家藥企在電話年會中表示「深圳詐騙只是個案」，但至少，在整個腫瘤藥物銷售圈子里，用低投入換取高價藥品，這潭水確實一眼望不到底。

對醫藥代表來說，違規行為是一種心知肚明的潛規則：做不做，是一種選擇。

誰在鉆空子？

除了醫藥代表外，還有誰可能鉆空子？醫療界眾說紛紜。

對患者而言，即使是 T790M 突變陰性，奧希替尼也具有一定的臨床效果。

奧希替尼臨床試驗結果顯示，在 199 例入組患者中有 191 例可評估療效，其中 T790M 陽性的患者 ORR達60%，而陰性者也有 28%；T790M 陽性組 PFS 為 10.8 個月，T790M 陰性組 PFS 為 5.1 個月；而截至文章發表，T790M 陽性組和陰性組的中位 OS 分別為 22.5 個月和 13.4 個月。

來源：參考資料 5

從各項數據綜合分析來看，T790M 陰性的患者，仍然可以從奧希替尼的治療中獲益，和后線化療相當。特別是對于 T790M 陰性且無腦轉移的患者，療效相當可觀。

在實際應用中，對于 T790M 陰性突變的患者而言，不進行醫保報銷的價格過高難以承受——而患者又希望運用奧希替尼藥物，因此就存在了灰色空間。

但患者會去騙保嗎？

多位相關領域專家對丁香園表示，患者主動騙保的可能性較低。

一位資深的業內人士對丁香園表示，基因檢測報告篡改大概率出現在「醫生-機構」這條線上，「一般是醫生推薦第三方，第三方派人到醫院向患者家屬收費，完成繳費后，手術完成或者活檢后醫生會將樣本交給第三方，若干天后，患者可登錄第三方提供的網址自己下載報告。費用也是第三方直接要求的，一般一次都是一萬以上，患者沒有任何討價還價的余地。操作過程中，患者沒有任何知情權，灰色可操作空間較大。」

談及可能的動機，該業內人士表示，修改基因檢測的不是集采藥物，而是國家醫保談判的藥物，價格在幾千到幾萬，「倘若拿個 30% 回扣，利潤非常可觀。」

她認為，患者主動尋求該報告的可能性較小，因為患者對基因相關知識的理解能力都非常有限，根本不懂這意味著什么，除非醫藥代表去說服患者，「但是，造假顯然比說服患者容易的多。」

也有行業內人士認為，謹慎點的代表可能會向患者介紹下門路或方法，由患者自行修改，「這樣即便出事，直接責任也應該在患者」

圖源：視覺中國

至于醫生是否知情，可能需要視情況而定。

「大部分情況下，醫生并不知道拿到手中的基因檢測報告的真偽，只按照上面的結果進行治療。」浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科方勇主任告訴丁香園，「關于醫保報銷規則，上有政策，下有對策，有些家屬希望使用奧希替尼，代表就會迎合，但醫生不知道特定患者有沒有修改報告。」

方勇醫生表示，「臨床醫生一腳站在醫院，一腳站在法院。如果不斷騙保，就和闖紅燈一樣，你闖一次兩次沒被抓到，但你可能在第一百次、一百零一次就去世了。」

「醫生不太會去配合造假，頂多，知道是造假不戳穿。」華東地區某公立三甲的醫生彭立（化名）給出了更直觀的解釋，「因為報告陰性，也可能有效。報告陽性，也可能無效。只不過是進不進醫保的問題，又不用醫生掏錢。」

國內一家頂級私立醫院的腫瘤放療科主任李力偉（化名）也表示，修改基因檢測報告，醫生需要承擔的風險太大。「現在一個醫生需要同時治療幾十個病人，只有 1～2 位會涉及醫保的問題，中間沒有什么操作空間，從經濟上可以排除這個因素。從單純藥物的角度出發，醫生不會以自己的職業生涯來承擔這個風險。」

另一位醫藥行業從業者也肯定這一點。「有些基因檢測大醫院檢驗科也可做，患者自行前往院外第三方檢測機構，進行名目繁多的檢測項目，可能會有上萬元的費用，也可能存在回扣，同時給予了修改空間。因為在醫院內直接做的檢測，作為臨床證據，修改難度和風險都極高。」

事件里的醫生們

既然聊到醫生端，另一個更深層次的問題是，醫保受限的情況下，如果不涉及個人金錢利益，醫生會打這種「擦邊球」嗎？

答案是，可能會。

我們都知道，醫保報銷的限定支付范圍非常嚴格，更新并不及時，有些甚至晚于指南 2～3 年。

很多藥物進入醫保時是用于二三線治療，由于在臨床中的藥效非常好，實踐中傾向于變為一線治療的藥物——這樣的情況，醫保并不會買單。

李力偉醫生表示，臨床用藥基本上都會按照醫保規定執行，該報就報。比如，安洛替尼作為肺癌二線化療以后用藥可以納入醫保，但是有些肺癌病人由于年齡大、體質差、并發癥多等因素，一線化療甚至都難以堅持不下來，那么二線化療就無從談起，「如果病人和醫生溝通下來希望一線后用該藥，沒辦法，病人只能接受自費使用。現在病人治療信息是共享的，醫保都能追溯病人一線用到什么藥，二線用了什么藥。」

但是，李力偉醫生也提到一種特殊的情況，「有時候病人實在承擔不起自費使用類似藥物，但是誰都想活，可能會先讓病人進行減毒的化療。嚴格意義上來說，這時候化療主要目的不是追求好的療效，而是為了患者之后可以合規用上醫保里的藥，這樣病人才有機會依靠醫保報銷的協助維持治療。」

所以，也算是在合規的范圍內卡進醫保。

聊起這次事件，彭立醫生給出了他的總結，「醫生想給患者用好藥，患者想用醫保的錢買好藥，代表想賣藥。造個基因檢測報告，三方獲利，就醫保吃了虧。」

隨著中國的老齡化、進入醫保的藥物越來越多，醫保的盤子越來越大，但是分到每個盤子里蛋糕越來越少，未來醫保只會越來越緊張。

所以近幾年，醫保支付方式也在逐漸發生變化。

2019 年以來，國家醫保局先后啟動 30 個城市的 DRG 付費國家試點和 71 個城市的 DIP 付費國家試點。根據已經印發的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，到 2024 年底，全國所有統籌地區全部開展 DRG/DIP 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

此次的公告中，國家醫保局也表示，將聯合公安部、國家衛生健康委，在全國范圍內對篡改基因檢測結果騙取醫保基金行為開展專項整治。

李力偉醫生告訴丁香園，「合理用藥」一直是懸在醫生頭上的達摩克利斯之劍，「用藥問題，不只是醫保這么簡單。除了醫保，處方占處方總數的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例，都是醫生需要關注的。」

盡管藥占比的說法已經取消，但其他指標也會和其掛鉤，「很多考核雖然是針對醫院的，但是壓力在醫生身上。」

嚴格的政策和精細化的劃分，一定會壓縮醫療行業的灰色空間，但醫生也會面臨更大、更復雜的診療壓力，患者就診也可能因此受到影響。而這一切，都是醫保政策將來應該回答的問題。

參考資料：

[1].http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/1/29/art_14_7818.html

[2].http://hsa.sz.gov.cn/zwgk/qt/xwdt/content/post_9567980.html

[3].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[4].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[5].B, Inger Johanne Zwicky Eide A , et al. “Osimertinib in T790M-positive and -negative patients with EGFR -mutated advanced non-small cell lung cancer (the TREM-study).” Lung Cancer 143(2020):27-35.

（原文有刪減）