美國商保換檔：醫保是主要驅動力

美國商保長期以來是中國市場模仿的對象，過去十年保費的增速仍然保持較快。但事實上，美國市場的傳統商保早已進入成熟期，特別是增速常年維持在個位數，真正獲得增長動力的是來自政府醫保交給商保來運營的保費，這一部分收入已經成為所有大型保險公司的主要收入。越是保費增速快的公司，政府醫保在總保費的占比就越大。2020年，在前六大（含Centene）保險公司中，政府醫保占比最低的Cigna為32%，占比最高的Humana為91%。

隨著2005年美國放松了對MA（Medicare Advantage）業務的給付限制，不僅保費100%給付，還創造了報價機制，如果保險公司對保費的報價低于全國平均水平，CMS仍然會按照全國平均的價格給予一定的補貼并要求保險公司增加福利保障范圍。這大大推動了MA市場的發展。從2005年之后，MA產品增速加快，2008年之后，則一直保持在8%到10%之間。MA計劃的會員數量的增速一直超過整體Medicare整體會員數量的增速。

而在同期，由于保險主要是美國傳統商保早已進入市場飽和。以聯合健康為例，其在2016-2020年的商保用戶數從3058萬下滑到2622萬，而同期的政府醫保用戶從1379萬上升到1679萬。而來自商保的保費只是從2016年的531億美元增長到2020年的559億美元。但政府醫保的保費則從892億美元增長到1373億美元。如果沒有政府醫保的高增長，聯合健康的保費只能維持在較低的增速。

如果從第二大健康險公司Anthem來看，也出現了相同的發展趨勢，其傳統商保保費從2016年的387億美元下降到2020年的367億美元，而政府醫保的保費則從2016年的455億美元上升到2020年的716億美元。

這一現象在美國商保市場不是個例，而是對整個保險行業普適的，甚至可以說，得醫保者得天下。由于美國政府醫保對商保保費的巨大推動作用，美國傳統五大健康險公司的排名也出現了變化。如果僅以保費來計，聯合健康和Anthem仍居前兩位，保費分別為2009億美元和1208億美元，其中來自政府醫保的保費占比都在60%以上。但3-5名的保費則出現了明顯的變化，從原先的Aetna、Cigna和Humana變為Centene、Aetna和Humana，Cigna被擠出前五大，只能排名第六。

從這一點上就能很好的解釋過去五年美國健康險市場的大規模并購的原因，由于在政府醫保業務出現了明顯的落后，Aetna和Cigna面臨的競爭壓力持續加大，不得不尋求和更大的公司合并，在分別向聯合健康和Anthem出售被監管否決之后開啟了縱向整合，Aetna出售給了CVS，Cigna則蛇吞象收購了ESI。這兩家公司在分別縱向整合之后，其總營收仍可以和聯合健康比肩。

而從Centene的發展軌跡來看，其增長主要來自Medicaid MCO業務，這也是其另辟蹊徑，在MA業務難以與聯合健康和Humana競爭的前提下，進入Medicaid MCO，目前成為該業務第一大保險公司。2020年，Centene的總保費為1111億美元，其中80%來自政府醫保業務。而在2016年，Centene的總保費只有354億美元，可以說Medicaid MCO推動了其高速發展。

政府醫保業務是政府補貼支持市場，保險公司在會員上獲得的保費加上補貼的整體價值逐漸超過團險，團險市場由于競爭激烈，人均保費和利潤都較薄，而政府醫保業務市場的人均獲取價值更高。這從保險公司在政府醫保業務的保費占比都明顯要高于會員數量占比可以看出。各家公司在2016年到2020年政府醫保相關產品會員數量年均增速在4%到10%之間，而多家公司政府醫保相關產品的保費收入年均增速更是達到了10%以上，聯合健康作為全美最大健康險公司，在這一市場加碼明顯，年均收入增速達到20%。

美國商保的市場趨勢體現了兩個重要特點：政府補貼商保公司和商保的持續發展高度依賴醫保。

首先，美國市場的增長是建立在全體納稅人補貼保險公司的基礎上的，這樣的模式在其他國家絕無可能發生。2005年之后，MA的費用是傳統Medicare費用的112%-114%。在2009年，MA內的用戶的人均開支要超過Medicare用戶1,138美元，相當于多支付114億美元。在平價法案（ACA）通過之后，對MA的給付主要集中在按質量考核，按照不同的風險支付保費。到2017年，MA用戶與傳統Medicare用戶的實際保費支出差異已經縮小到零。但由于部分高風險保險計劃的編碼強度更高且未計入整體的風險調整規劃，CMS支付給這些保險公司的保費也更高，超出2-4個百分點。

新加坡雖然也有類似MA的產品——Integrated Shield Plans（IPs），但政府只是將醫保交給商保運營，并沒有對商保的補貼。自從1994年開始承保IPs產品以來，商保公司通過降低行政成本和渠道費用獲得了盈余。這主要是因為商保可以選擇用戶，將不健康的個體排除出去之后，商保能夠獲得利潤。但自從2016年改革后，新加坡政府強制將所有IPs用戶納入政府的基本Medishield life計劃中，這導致6家承保IPs的私人保險公司的各自承保損失達730萬-2920萬新元，共計9900萬新元，2017年上升至1.46億新元。由于新加坡政府不補貼保險公司，保險公司不得不面臨持續的虧損。

其次，在過去10年尤其是2016-2020這5年，在傳統商保業務停滯的情況下，美國商業健康險公司的高速發展完全得益于政府醫保業務的收入。這也是為什么美國商保公司可以擺脫健康險成熟市場常年處于低增速的困境。在OECD主要國家，特別是在醫保覆蓋為主的國家和地區，商業健康險可覆蓋的人群主要集中在中高收入群體，市場一旦飽和，就很難再出現規模化的增長。

因此，美國商保在過去十年的大發展主要來自醫保的保費，無論是直接的保費貢獻，還是服務和藥品，比如聯合健康的Optum和Cigna收購的ESI，其收入主要構成是這些保險公司手中的醫保保費，而不是商保保費。這也就很容易理解為什么其他國家的商保難以推動服務和藥品市場的發展，因為其他國家的商保并沒有能力將醫保的保費都轉移到自己手中來運營。

因此，對中國市場來說，只有理解了美國商保是依靠醫保來獲得增長并已經占據自身收入60%，才能理解為什么在中國市場的商保是不可能真正有能力去改變醫療市場，因為保費是不可能從醫保大規模轉移到商保手中的。而且，從新加坡模式也可以看出，即使保費能轉移一部分，如果政府不持續補貼商保公司，保險公司拿了醫保保費也要面臨高額虧損。