國家醫保局、公安部出手！重點打擊這些耗材費用

今年9月，國家醫保局發布《醫療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，落實醫療保障服務協議管理、稽查審核責任，規范定點醫藥機構服務行為和醫療保障稽核工作，確保醫保基金安全運行，提高基金使用效率，維護參保人員的合法權益。

根據文件內容，醫療保障經辦機構依法依規對定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱“定點醫藥機構”）履行醫保協議情況，參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫療保障基金使用情況實施檢查。

經辦機構對下列內容實施醫療保障稽核：

（一）定點醫藥機構履行醫保協議、落實醫療保障政策情況，包括就醫和購藥管理、醫療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規定的執行情況；

（二）定點醫藥機構履行醫保協議、使用醫療保障基金的數據和資料，包括醫療保障基金結算清單，藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據，與醫療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等；

（三）定點醫藥機構向經辦機構申請支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用情況；

（四）參保人員享受醫保待遇情況及遵守醫療保障政策規定情況；

（五）定點醫藥機構及其工作人員履行醫保協議的其他情況，相關單位和個人使用醫療保障基金的其他情況;

（六）醫療保障行政部門委托實施監督檢查的其他事項。

業內專家對賽柏藍器械分析道：實際購銷價格和購銷數量或將是嚴查方向，生產企業、經營企業、醫療機構的醫藥銷售資料與進貨情況或是重點內容。

經辦機構通過網絡、實地、書面、問詢等多種醫療保障稽核方式，形成有效監管。

經辦機構可從醫療保障結算、支付、智能審核等醫療保障信息系統獲取并實時監控分析稽核數據信息。結合支付方式改革、集中帶量采購、醫保目錄調整、醫藥服務違約行為變化，動態調整分析規則，醫療保障智能審核生成疑點問題信息，經人工復核后，可根據稽核需要定期或不定期向定點醫藥機構發送疑點數據。

經辦機構可到定點醫藥機構及相關現場進行實地稽核，可要求被稽核對象提供執行醫保政策、履行醫保協議、與醫療保障基金結算有關的病歷、處方、臺賬、“進、銷、存”數據等相關書面材料，可通過與被稽核對象及相關人員當面問詢了解情況，查明事實，形成問詢記錄，固定證據。

經辦機構發現定點醫藥機構存在違反協議約定情形的，督促定點醫藥機構根據稽核結果進行改正，并按協議約定相應采取以下處理方式：

約談定點醫藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;暫停或不予撥付費用;不予支付或追回已支付的醫保費用;要求定點醫藥機構按照協議約定支付違約金;中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務;中止或解除醫保協議。

被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫療保障稽核檢查工作以及出現其他嚴重違約行為的，涉及定點醫藥機構的，可以解除與定點醫藥機構醫保協議；涉及定點醫藥機構部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫保結算；涉及參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算。