DRG/DIP三年行動計劃發布 機制建設是關鍵

近日，國家醫療保障局發布了《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》給出了時間表，明確了從2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務，“到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果”。這也就是說全國所有統籌區最晚進入DRG/DIP改革的時間是2024年且必須在2025年完成全覆蓋，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋”。

《通知》的主要內容是“抓擴面、建機制、打基礎、推協同”這四點，其中機制建設是整個文件的關鍵，擴面主要是給出了詳細的時間表，打基礎和推協同則是支付制度改革的前提和工具。通過這四方面相輔相成的推動，DRG/DIP將覆蓋全部統籌區的全部醫院，覆蓋90%的病種和70%的住院醫保基金支出。

首先，從擴面來看，《通知》要求2022-2024年這三年內DRG/DIP完成對所有統籌區以及醫療機構的覆蓋，而對于病種覆蓋的要求分別是70%、80%和90%。由于對病種覆蓋的初期要求就達到70%，意味著大部分科室都將在2022年就被覆蓋，這對市場將在短期帶來一定的沖擊。當然，病種覆蓋和入組率并不等同，在實施的早期，可能入組率并不會達到70%。即使到2024年，《通知》也只是鼓勵入組率達到90%而不是強制，大部分醫院仍有一定的緩沖期。但原有的運營模式必定要跟隨支付改革的推進而變革，在未來3-5年，醫院市場將出現一定程度的洗牌，擁有更強適應和變革能力的醫院會借勢擴張。

在醫保基金的覆蓋面上，三年的進度安排是30%、50%和70%。從DRG/DIP占住院醫保基金支出比例來看，也可以印證病種覆蓋率和入組率之間的差異將始終保持在一定比例，這有利于醫院去適應支付改革。但時間也只有1-2年，如果到第三年還不能快速改革自身運營模式，醫院的長期發展將面臨困境。

其次，在機制建設方面，《通知》強調了四個機制，分別是核心要素管理和調整、績效管理和運行監測、多方參與的評價和爭議處理以及改革協同推進。

第一，DRG/DIP的核心要素是病組、權重和系數，但這三個要素并不是一成不變的，而是需要每年都進行調整，在調整的過程中，“結合本地實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析”。由于DRG/DIP并沒有全國統一的價格，而是由各個省根據國家標準制定符合自己省份的支付價，如何更符合本地的實際就很關鍵。另一方面，中國的醫院長期沒有規范的臨床路徑，DRG/DIP的實施有助于醫院更好的在滿足臨床需求的前提下遵循臨床路徑。

由于權重（分值）決定了當年DRG/DIP支付的基準，《通知》強調要“更加體現醫務人員勞動價值，更加體現公平公正”。這意味著權重的調整要能夠適度提高服務收入的占比，如果結合第四個機制中強調的和集采進行正向疊加來看，即使集采后藥耗的價格出現大幅下調，DRG/DIP的價格調整還是要考慮到服務性收入占比的提升，單個病組的價格下降幅度不會有藥耗那么大。

由于早期試點大都根據醫院等級設置了從高到低不同的系數，高等級醫院的系數相對較高，這不利于分級診療。隨著部分試點地區的改革，對基礎性疾病的系數進行拉平，由于在常規手術很難獲利，這推動了大醫院不再爭搶常規手術，更多的集中在復雜手術，真正做到“提高醫療服務資源和醫保基金使用績效”。

第二，績效考核是關系到DRG/DIP能否持續并有效推動醫院轉型的關鍵。“加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫保基金使用績效評價與考核機制”。績效考核的主要指標包括住院天數、再急診率、再入院率、轉院率和諸如心梗死亡率等一系列指標，根據這些指標，醫保會建立獎懲措施，對那些指標落后的醫院會使用諸如降低支付比例和總額等方法推動其改革。

當然，績效考核主要依托于數據監測，《通知》要求：“圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構建‘國家-省-市’多層次監測機制，加強數據分析，優化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監測體系”。如果結合十四五規劃中提出的全國藥價監測工程，對醫院從服務到藥耗的全面監測體系將構建完成。

第三，DRG/DIP并不是醫保單方面的改革，多方參與評價就很重要。從其他國家和地區的經驗來看，醫保與醫療服務方共同對標準和核心要素進行協商以動態進行調整是支付改革有序持續推進的重要一環。《通知》強調：“支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境”。

第四，協同推進機制有三個主要關注點。首先，在總額管理上，區域總額將是未來發展方向，“減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式”。但《通知》同時強調對緊密型醫聯體打包付費，這意味著緊密型醫聯體將被視同醫療機構的一種來納入區域總額，未來如何協調這兩者之間的總額分配值得關注。

其次，DRG/DIP并不能覆蓋所有病種，按人頭和按床日仍將在類似精神病和康復等領域保留。而中醫領域也需要探索按病種支付，未來如何界定中醫的按病種支付標準、范圍和方式將值得關注。

另外，雙通道和藥耗集采要與DRG/DIP支付方式改革協同，“形成正向疊加效應”。這意味著集采后，隨著藥耗價格下跌，病組（分值）的價格也要相應向下進行調整。

最后，打基礎和推協同是為支付改革提供基礎設施和實施工具。打基礎主要分為四點，專業能力、信息系統、標準規范和示范點。專業能力主要通過各個層級的培訓和互動，尤其是交叉評估和集中調研，促進業務能力快速提升。信息系統依靠國家功能模塊的基礎來開發各地自己的版本。標準規范主要是指技術標準和經辦流程規范。示范點則有助于其他地區學習和提高。打基礎的核心是在標準和流程的規范下快速提高各個部門的業務能力，保證支付改革的落地和推進。

推協同也分為四點，前三點是編碼管理、信息傳輸和病案質控，這些都是DRG/DIP支付改革中必須可少的工具。而最后一點是醫院內部運營機制轉變。這點是整個支付改革的最終目標之一，在沒有支付改革前，醫院普遍都是粗放經營，即使精細化運營也是更多依靠不合理診療來獲利。只有支付改革才能推動醫院的精細化運營和回歸臨床路徑。

總體來看，三年行動計劃是DRG/DIP實施的路線圖，從其中可以較為全面的理解住院支付方式改革的進程和目標。由于是逐步推進，醫療服務市場受到的沖擊將是一個漸進的過程，但在2025年全部實施之后，醫療機構的市場洗牌在所難免。