日本藥房體系對中國的啟示

作者 | Doge

近年來，無論是高舉高打的線上買藥，還是連鎖藥房的門店擴張，皆旨在提高醫藥品的可及性。目前，社區醫院分流患者未見成效，院外處方權也還沒有一個明確的定位，醫療資源供給依舊緊張。在這方面，或許日本的經驗能給我們一些啟示。

這篇文章和大家談一下日本調劑藥局（藥房）的概況，涉及到藥劑師，就診拿藥流程，國家政策，調劑藥局現狀及戰略幾個方面。說到藥房，大體分為病院藥劑部（醫院藥房）和藥局（藥店）這兩種。和多數國家一樣，日本也一度有過以藥養醫的問題，雖然從很早以前就提出了“醫藥分業”的號召，但真正有所改善從1997年日本厚生勞動省提出“院外處方率70%”這一要求開始，此目標于2015年達成，2018年院外處方率達到75%。

日本院外處方率年推移（2016-2020，數據來源:厚生勞動省）

這篇文章所要介紹的調劑藥局就屬于院外處方，院外處方還有一種模式是“藥妝店并設藥局”。就是說日本購物爆買的那個地方也會經營藥房。爆買時由于不涉及處方藥所以一般不會接觸到“藥妝店并設藥局”，實際上它就存在于藥妝店的某個角落中。

在日本如何才能成為一名藥劑師

日本大學的藥學專業分為2個方向，一種是培養臨床用藥人才的藥劑師方向（6年制學士），一種是培養藥品研發生產等方面人才的方向（4年制學士+2年碩士）。可以簡單理解為臨床用藥和制藥的2個方向，只有藥劑師方向的學生才有資格參加國家藥劑師考試。日本厚生勞動省每年2月舉辦國家藥劑師考試，6年制學生順利通過實習后便有資格參加。2021年（第106回）藥劑師國家考試合格率是68%（在校生合格率在8成以上）。

藥劑師相比于藥企的工作被認為相對輕松安穩（醫院藥房除外）且待遇優厚。這其中，“藥妝店并設藥局”的藥劑師工資普遍更高，但比如松本清，藥劑師閑下來的時候還要幫藥妝店擺貨，使不少藥劑師求職者對藥妝店望而卻步。

患者就診拿藥流程

日本實行分級診療制度，看病要先去小規模的診所，診所解決不了的才會給開介紹信去醫院。沒有介紹信很難直接在醫院就診。日本實行全民皆保險制度（強制上醫療保險），醫療費和醫藥費都是個人負擔3成國家負擔7成。到了藥局需要出示健康保險證（相當于醫?？?，全國全醫療設施通用）來實現個人3成負擔。關于醫療費用的流動，拿藥后藥房當時只入賬個人負擔的3成費用，剩下的7成需要把詳細調劑內容提交給國家，國家審核通過后，7成費用才能打到藥房。

最近日本政府在大力推進my number card（相當于中國的身份證，日本到現在也沒有一個統一的證明身份的證件，導致很多行政方面的事情都不能有效率的解決，比如接種新冠疫苗還是靠郵寄紙質接種券到各家庭），將逐漸把健康保險證的信息整合到my number card上，但是目前的my number card普及率還不到4成。為了減輕醫療保險的負擔，日本厚生勞動省自2007年大力推行促進仿制藥用藥制度，2021年已達成仿制藥市場占有率80 %的目標。每個人可以在自己的醫?？ㄉ腺N上“我希望用仿制藥”的標簽，這樣藥劑師按處方拿藥的時會自動換成仿制藥。

調劑藥局的現狀及課題

近10年日本調劑藥局店鋪數量增加了7千，到2021年為止大約有6萬調劑藥局店鋪，比便利店約5萬7千家還多。連鎖調劑藥局top 10家的市場占有率約為17%，還是比較分散的（參考便利店top 3市場占有率90%）。

2020/4期日本銷售額top10調劑藥局

數據源于《醫薬品産業ランキング2020年ポケット版》

藥局產業看似蒸蒸日上，但其實有一個大背景從根本上限制著其未來的發展。那就是隨著日本老齡化加劇，國家無論如何也要控制醫療支出，如何保持高質量醫療而又平衡支出是醫療產業的永恒的課題。日本2020年調劑醫藥費74，987億日元，同比去年下降2.6%。國家每2年進行一次調劑費用改定，以調劑基本費和技術費為首逐年成下降趨勢。藥劑師人手短缺（特別是非大城市），加上藥店利潤逐年降低，經營不善的藥局只能閉店或被收購。

調劑藥局的展望

人手不足問題有2個解決辦法。一是培養更多的藥學人才，這里不得不提到日劇“默默奉獻的灰姑娘藥劑師”，講述了一個醫院藥劑部藥劑師為了患者而努力奮斗的故事。日本也是希望通過電視劇來讓更多人了解藥劑師，讓更多學生選擇藥學這一專業。另一個解決辦法就是讓藥劑師從繁雜的“對物”事務中解放出來，做更多只有藥劑師才能完成的“對人”事務。比如說從調劑室把藥拿出來這一流程要求有藥劑師資格的人才能完成，但其實沒有藥學知識也可以完成這一工作。

工作重點從對物（藥）到對人（患者）的改變。調劑藥局按照所處位置不同，又可以分為門前藥局（大醫院門口的藥房），地域連攜藥局（地域藥房）這兩種。醫院門口患者流量大，是各大連鎖藥局的必爭之地。和醫院聯系密切的話，還可以共享院內的患者檢驗數據等信息，方便給出更好的用藥指導。聽起來感覺不錯，但這仿佛就是把醫院藥房搬到了醫院門外，醫藥分家到頭來只分了個地理位置。門前藥局效益高，藥劑師忙的應接不暇（藥劑師1天工作量上限約為40張處方，8小時平均下來12分鐘1張處方）。除了按照處方拿藥，并沒有多余的精力進行詳細的用藥指導，更不用說傾聽患者其他的需求，解答疑惑。這種門前藥店至上的經營戰略使得醫藥分業只是分了個地理位置，對患者用藥體驗并無實質的改善。

針對這一問題，厚生勞動省在2015年提出了藥局愿景。鼓勵藥局的在宅醫療和個人專屬藥劑師的相關業務,來推動藥局由門前走向地域。在宅醫療可由藥劑師單獨訪問不便外出的患者的住所進行藥物發放以及用藥指導，也可以根據患者需求由醫生，護士，藥劑師，營養師等組成醫療團隊進行上門診療。一些高齡患者基礎疾病比較多，在不同科的診所拿不同的處方又去周圍不同的藥局拿藥，最后也不清楚自己吃幾種藥家里還有多少剩藥。個人藥劑師就是由專人負責同一患者用藥，掌握其全方位的健康狀況基礎疾病等，在指導用藥時給出更合理的建議以及避免合并用藥禁忌的發生。

（左）門前藥局（右）地域藥局（圖源：厚生勞動省《患者のための薬局ビジョン》）

調劑藥局企業的事業多元化發展。近年來藥妝店的并設藥局率逐漸提升，一方面調劑藥局也在積極拓展新的事業領域。上文提到的調劑藥局銷售額第一名アイン集團，除了藥局也在發展零售（美妝&藥妝店）事業。2021/4期アイン藥局事業營業額2630.95億日元，零售事業營業額194.19億日元，分別占比集團總營業額88.5%，6.5%。

2021/4期アイン集團藥局事業及零售事業概況

數據來源：アイン集團HP

總結

2020年醫藥零售市場的銷售額已達到4390億元（中信證券數據）。國家藥監局2021年第二季度《藥品監督管理統計報告》顯示，中國的藥店數量自2020年底半年增加了2.53萬家，連鎖率達到了56.93%。但無論是線上購藥，還是網點社區化的普及，都只能部分改善處方藥“最后一公里”的可及問題。

面對現有的競爭局面，能夠給予患者更多關懷，進行詳盡用藥指導的DTP(Direct to patient)藥房成為企業布局的新目標。但院外處方的尷尬境地，從根本上限制了DTP藥房提高患者的用藥體驗的初衷。明確并落實連鎖藥房和社區醫院的職能分工，是緩解我國醫療資源緊張的關鍵，更直接關系著患者醫療體驗的改善。

注：首圖為日本大阪著名打卡景點道頓堀固力果Glico跑步人對面的油菜花藥局（隸屬于上文表中調劑營業額排名第7的メディカルシステムネットワーク），但因位于熱門景點，此店鋪主要銷售一些韓國化妝品而并非藥品|作者攝

用語解釋：日本財務年為4月開始至來年3月為一個周期。2020/4期代表2019年4月~2020年3月的一年間數據。