美國精神健康數字療法：可及性與規模化的內在悖論

雖然精神健康領域長期以來就是在線醫療領域的熱門之一，但這一市場的發展催化劑來自疫情。

美國精神健康市場規模龐大，幾乎1/5的美國人曾尋求精神治療，但由于供給的短缺，最終只有其中的20%接受治療。根據市場信息公司OPEN MINDS在2019年發布的《美國精神健康市場報告》，美國精神健康市場的規模為2251億美元，這包括治療、藥品和在精神科住院治療及藥物濫用康復。這還不包括間接損失，比如，抑郁癥對美國生產力的損失可能超過440億美元。

不過，雖然看似需求龐大，但精神健康的醫療服務市場發展卻很弱，這是由三個原因造成的：支付價格偏低、醫師供給不足及由前兩者導致的可及性差。

首先，精神科醫生的收入是美國所有專科醫生倒數前五的，這主要是因為美國醫保和商保對精神科醫生的支付要低于其他專科。商保的支付價格區間在65-250美元，而Medicare對一個45分鐘的談話治療的價格是86美元，Medicaid則為83美元，而商保對網絡內醫生的賠付價格則只比Medicare高17%。根據Milliman分別對2013-2015年和2015-2017年的商保賠付數據進行分析，發現精神科的賠付價格與全科的差距分別為20.8%和23.8%。由于全科醫生獲得的賠付價格已經比其他大部分專科要低，這意味著精神科醫生的收入要比大部分專科低很多。

根據JAMA Psychiatry在2014年發布的一項調研顯示，只有55%的精神科醫生接受商保，而其他專科的平均接受度為89%。同樣，只有55%和43%的精神科醫生分別接受Medicare和Medicaid，而其他專科的平均接受度則為86%和73%。為了解決這一問題，2008心理健康平等和成癮公平法案（2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act）規定要消弭兩者之間的差距。但由于商保采取多種手段變相規避了法案的要求，兩者之間的差距越來越大。

其次，由于獲得賠付價格較低，畢業從事精神科醫生的數量增長趨緩，2001-2010年之間，精神科醫生的數量只增長了6%，而其他專科增長了20%。根據醫療獵頭Merritt Hawkins在2019年對醫生薪水的調研，精神科醫生的平均年收入只有27.3萬美元，略高于家庭醫生的平均起薪，但只有骨科醫生收入的50%都不到。由于需求正在上升，精神科醫生面臨供給短缺。而且，精神科醫生的年齡中位數為55歲，其中46%的醫生超過65歲。這意味著隨著精神科醫生逐步退休，整體的供給將面臨明顯的下降。

最后，由于保險賠付較低和供給受限，美國精神健康市場的可及性面臨較大的挑戰。精神服務的可及性挑戰不僅僅來自農村地區的供給缺乏，更關鍵的是醫生不接受保險支付，這導致很多低收入人群由于沒有支付能力而無法得到治療。而且，由于商保支付價格低，很多接受商保的精神科醫生都在保險公司的醫療網絡之外。根據Milliman的報告，保險用戶使用網絡外醫療服務的數量是其他專科的5.2倍，推動了保險實際支付費用的高企，進一步抑制了需求。

所以，精神健康市場存在著一定的自費用戶基礎，有助于數字醫療創業公司從早期發展種子用戶，但如果要獲得規模化發展，仍需依賴于企業和保險公司付費，而價格還是主要的競爭優勢。

不過，隨著疫情限制了線下醫療服務，最容易轉化為線上的精神健康服務獲得了爆發式增長，精神健康占到了線上問診數量的50%。由于疫情導致心理問題激增，企業為了保證生產效率，也愿意為員工支付心理健康費用。另外，隨著線上精神健康市場的增長，保險公司也開始支持這種模式的發展，主要的原因是線上精神問診的價格比線下要低很多，特別是類似Talkspace和BetterHelp這樣的模式可以按照60-90美元/周的費用來計價。這個原理是和全科問診的線上化是一致的。

但是，精神醫生的短缺問題并未因為線上化得到解決，很多線上服務的質量無法得到保證。有媒體報道類似Talkspace這樣的公司仍然存在服務質量不連續或服務可及性差，由于這類公司目前的客戶還是以自費為主，服務質量問題對公司影響不大（公司和個人之間信息不對稱導致客戶流失不影響總體規模）。但隨著公司客戶日益增長，如何保證服務質量以留住大客戶就很關鍵，這逼迫越來越多的在線精神治療公司雇傭全職醫生來保證服務質量，但精神科醫生的短缺和薪酬問題將在中長期制約這類模式的擴張。

當然，通過開具處方形式的數字療法更多是依靠算法和軟件來進行干預，這將減少對醫生的依賴，有助于降低人力的制約，這也是類似Pear Therapeutics這類公司獲得市場關注的原因。不過，以處方開具形式來發展的數字療法從一個極端走到了另一個極端。雖然數字療法號稱可以起到類似藥品的作用，但由于藥品是患者無需任何互動就會產生標準的治療效果，但數字療法則是取決于患者互動的具體參與度和執行力。因此，即使通過多輪小規模的試驗能體現出數字療法的作用，但在大規模推開之后仍難以保證其療效的普適性，這取決于患者本身而不是軟件和算法本身。

進一步來說，雖然處方類數字療法對人力的依賴減少了，但其準入并沒有改變，一樣需要醫生開具處方并對病人進行持續跟蹤以確保效果。但是，數字療法的價格并不高（每月100-500美元不等），其中能分給醫生的服務費用也非常有限，且會占用醫生的時間以及對醫生有連帶責任，醫生開具處方的意愿是不高的。處方類的數字療法中，一種癥狀只能用一個App，精神健康的需求者往往是同時兼具多個癥狀的，且精神健康主要是談話治療（Talkspace將其改為書面文字交流以降低成本），單純依靠軟件的干預很難起到真實的效果。

因此，受到自身發展模式的制約，處方類數字療法很難將醫生、患者和支付方這三者的利益統一，也就無法真正的規模化。而無處方的數字療法則保證了支付方、醫生和患者各自明確的受益，從而獲得了較快增長，不過精神科醫生的短缺將在長期制約精神類數字療法的發展。