健康險：產品做加法與理賠做減法之間的悖論

隨著健康險增速的放緩，為了吸引用戶，在保險產品上做加法的競爭愈演愈烈，對新特藥、特需服務和其他昂貴的新技術治療手段的保障覆蓋獲得了強化。但增加保障必然帶來更高的風險敞口，在渠道費用持續高企的前提下，勢必要提高風控能力，以降低賠付比率，持續在理賠上做減法，否則產品不具備可持續性。因此，健康險市場出現了一個重要的悖論：在保費不變甚至下降的前提下，產品保障的持續升級和對理賠的控制日趨嚴格。

理論上來說，擴大保障和控制理賠率并不矛盾，擴大保障不僅為了市場營銷，也確實滿足了用戶醫療保障的升級需求；而控制理賠則主要為了防止騙保和過度醫療。不過，在低保費價格的現狀下，擴大保障和控制理賠就成為了悖論。擴大保障意味著要增加賠付支出，尤其是持續納入高價藥耗和新技術手段，這極大的提高了可能的支出，這就要求通過保費的上漲來控制產品的風險。但是，由于中國市場，商保不是必需品，個人只有繳納醫保的義務而沒有購買商保的責任，商業健康險的市場競爭極為激烈，上漲保費意味著自身競爭力的削弱，反過來導致保費規模的縮減。

因此，面臨日益上升的風險敞口，為了保障產品可持續性，只有通過各種手段來控制理賠率，將更多的風險轉嫁回個人身上。提高免賠額是一個有效的手段，這要求用戶首先自己支付一定數額的費用之后，保險再進場進行賠付（一般是10000元）。保費越低，免賠額就越高，比如，惠民保將免賠額提高到20000元并進行分類免賠，總免賠額事實上遠高于2萬。

類似的現象在美國的個險市場也可以看到，美國個險平均免賠額已經超過7000美元，這導致用戶在門診領域往往會尋求更低價的服務而非傳統的家庭醫生。而通過引入免賠額，美國團險市場的保費增速始終很平穩，一直在3%左右，但員工的免賠額則持續上升。根據2015年Kaiser Family Foundation與非營利組織 Peterson Center on Healthcare 聯合發布的報告，超過60%的雇員從企業獲得的保險的免賠額在500美元以下，但免賠額超過1000美元一年的用戶占比明顯上升，從2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇員的免賠額超過2000美元。同時，超過一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過5000美元。

另一個手段是健康告知，在百萬醫療險領域，隨著產品銷售增加，對告知的要求和核保管理越來越嚴格。對既往癥的告知從疾病、住院史逐步擴展到癥狀告知和檢查異常告知，尤其癥狀告知包含一系列檢查異常，以及一些無法明確疾病原因的癥狀，而這些癥狀可能由低風險疾病引起，也可能意味著一些高風險疾病，因此癥狀告知和風險的聯系相當模糊，但這同時也為之后理賠留有余地，卻也為之后的理賠糾紛埋下種子。

雖然大部分惠民保對既往癥開放投保，但仍有部分疾病是不納入保障的。對于老年人和缺乏保險常識的用戶，健康告知是什么可能都不知道，一旦發生醫療費用需要理賠，可能比面向年輕人的百萬醫療險更易引起糾紛。

而與這種嚴出形成明顯對比的是營銷上的寬松，通過高保障、低價、投保過程簡單這些寬松的營銷手段來吸引用戶進入。同時，在互聯網端進行自動核保一方面是為了配合互聯網銷售的模式，一方面也通過更快速的核保和更簡便的投保方式來吸引用戶。寬進嚴出是過去5年健康險市場最主要的特征之一，這推動了投保人和保費規模的增加，但也導致用戶實際保障的有限性。

當然，風控的最后一個手段也可以對醫療機構進行審查。但是，對商保公司來說，由于缺乏醫保那樣規模的體量，像醫保那樣和醫療機構談判并對實際醫療行為進行嚴格的審核具有較大的困難。這也是為什么保險產品總是跟隨醫保進行設計，因為一旦脫離醫保，在缺乏體量的優勢前提下，沒有與醫院談判的話語權，自身的風險將急劇升高。

事實上，個險市場的本質決定了市場現狀。個險與團險不同，個險的購買決定由個人做出，而團險的購買決定由團體管理者做出，而不是個人。因為這一點本質上的區別，團險的風險是分攤的，而個險卻不能，即便個險的參保人數量增加，其風險仍然是集中的。只要購買決定取決于個體，購買行為就必將存在逆選擇。

隨著市場增速的逐步放緩，新用戶流入減少導致保費規模增速下降，賠付率持續上升，很多公司的綜合成本率已經達到了100%。因此，所有公司都希望能通過吸納更多用戶進入來緩解困境，這反過來又推高了銷售費用，市場進入惡性循環。在拉新的邏輯下，保險公司進入超低價的惠民保模式是原有市場趨勢的延續，但在保費持續下降和向帶病體開放后，即使進行嚴格的理賠控制，產品的賠付惡化速度將遠超百萬醫療險，市場的惡性循環將呈現加速度。

因此，在監管趨嚴，市場競爭激烈，產品雷同，為了爭搶客戶導致營銷成本增加等因素的疊加下，要做到持續產品升級并同時控制風險將越來越困難，原先寬進嚴出的做法是無法持續的。如果在做加法的同時不能提高保費，即使依靠理賠做減法也很難完全控制風險，市場的內在困境將進一步加深。