醫(yī)藥價格監(jiān)測將推動藥價持續(xù)穩(wěn)定階梯式下降

如果說集采和高價藥談判建立了一套藥價形成機制，從而對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的市場變革，那么全國醫(yī)藥價格監(jiān)測則是這個機制不可或缺的抓手，能推動醫(yī)保更精細化的管控藥價。

根據(jù)近日公布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），藥價監(jiān)測被正式納入醫(yī)保規(guī)劃：“全面建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展?！?

這里明確了三個要點，首先是對所有公立醫(yī)療機構的藥耗采購價格進行監(jiān)測、交易價格信息全國共享。這延續(xù)并擴大了之前的監(jiān)測模式，主要是擴展到全部公立醫(yī)療機構。其次，明確了要實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，這是對未來整個市場最具影響力的工具之一。最后，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，繼續(xù)使用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等多種管理工具。

事實上，國家醫(yī)保局從2019年就開始了藥價監(jiān)測，但那時主要是針對部分品種，尤其是短缺藥、集采和談判藥品，并沒有建立覆蓋所有醫(yī)療機構和藥店的監(jiān)測體系。

2019年底，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于做好當前藥品價格管理工作的意見》，其中對藥價監(jiān)測有明確的規(guī)定，“在尊重市場規(guī)律、尊重經(jīng)營者自主定價權的基礎上，綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價、信息披露等手段，建立健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制，促進經(jīng)營者加強價格自律。”

2019年雖然還未出臺招采信用評價制度，但上述多種管理工具在2019-2020年都進行了推進。根據(jù)國家醫(yī)保局在2020年10月披露的信息：“依托醫(yī)藥價格與招標采購指導中心推進平臺藥品供應異常監(jiān)測，對2019年-2020年70多種急(搶)救藥品、易短缺藥品開展重點監(jiān)測監(jiān)管。截至目前，已對數(shù)十家企業(yè)的藥品價格問題開展調查，對20多家企業(yè)進行了約談告誡，并且將掌握的線索及時移交相關部門?！?

下面根據(jù)《關于做好當前藥品價格管理工作的意見》來簡要分析一下這些管理工具，第一，監(jiān)測預警。分為兩部分，一是國家醫(yī)保局依托多種渠道開展國內外價格信息監(jiān)測工作，預警藥價和供應異常。二是省級醫(yī)保部門依托省級藥品招采機構，一方面對供應和采購信息進行完善和共享，另一方面也要監(jiān)測藥價和供應變化，對異常情況進行調查和應對并報送國家醫(yī)保局，國家醫(yī)保局匯總分析后向有關部門和地方進行重點監(jiān)管品種預警。從這里可以看出，《規(guī)劃》出臺前，藥品招采平臺還是主要價格監(jiān)測的路徑，參與集采的主要藥企和醫(yī)院的價格都落入了監(jiān)測的范圍，但由于部分公立醫(yī)院、大部分基層醫(yī)療機構和社會辦醫(yī)機構都不參與，之前的監(jiān)測是不全面的。

第二，函詢約談。對監(jiān)測異常的藥品，各級醫(yī)保部門通過函詢來獲取書面說明，對問題突出的，進行約談或跨區(qū)域約談并提供成本構成的生產(chǎn)、經(jīng)營、財務和產(chǎn)品流向等資料。如被認定漲價理由不充分、不合理，需書面承諾調整價格，否則將面臨提醒告誡、警示、降低信用評價和暫停掛網(wǎng)等多項懲罰措施。從函詢約談來看，主要是在藥價監(jiān)測預警之后根據(jù)警示品種來跟進查詢、調整和處罰。函詢是監(jiān)測的延伸，而約談則是根據(jù)監(jiān)測結果對藥價采取調整。

第三，完善藥價成本調查機制。藥價成本調查由國家和省這兩級醫(yī)保部門實施或委托實施，調查范圍仍以警示和競爭不充分的品種為主，但不限于此，可擴展到其他品種。經(jīng)營者必須提供成本、財務和其他信息，“成本調查結果可以作為判定經(jīng)營者是否以不公平價格銷售藥品的依據(jù)”。成本調查是藥價監(jiān)測的重要組成部分，從這里可以看出，《規(guī)劃》出臺前，限于醫(yī)保部門自身的能力和范圍，仍以重點警示品種為核心，但隨著全國藥價監(jiān)測系統(tǒng)的建立，未來擴展到全品類將是理所當然的。

第四，信用評價制度的建立。這部分在2020年通過《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》建立了面向醫(yī)藥企業(yè)的信用制度并已經(jīng)在市場上實踐和取得了有效的成果。信用評價制度主要基于招采合同，評價以法院判決和部門行政處罰為基礎，其目標主要是預防引導，特別是“事前劃定價格和營銷紅線、明示失信風險，引導醫(yī)藥企業(yè)主動加強合規(guī)建設，誠信守法經(jīng)營”。

第五，信息披露主要為強化社會監(jiān)督，這里主要強調將前四個部分——調查、約談、成本和信用評價的信息向社會公開，鼓勵社會各方監(jiān)督。

從上述對管理工具的分析來看，監(jiān)測主要還是面向藥品價格異常的品種，既沒有對所有藥品價格進行覆蓋，也沒有覆蓋所有醫(yī)療機構和零售藥店。而《規(guī)劃》所明確的全國藥價監(jiān)測工程則明確了不僅要覆蓋大部分藥品，也會從公立機構延伸到社會辦醫(yī)機構和零售藥店，監(jiān)測內容除了藥價，還向服務收費和要素成本延伸。為了滿足監(jiān)測覆蓋的廣度和深度的升級，勢必要升級監(jiān)測平臺和增加監(jiān)測哨點，這不僅僅會影響到全國的藥企和醫(yī)院，所有的流通商和代理商和零售渠道都會受到持續(xù)強化的監(jiān)測。這意味著原先不規(guī)范和灰色的交易模式會受到明顯的沖擊，這對市場的影響將是長遠而持續(xù)的。

雖然目前沒有明確廣覆蓋之后藥價監(jiān)測的具體細化內容，但如果從同處東亞地區(qū)的日本和中國臺灣來看，藥價監(jiān)測要求所有抽樣機構按照規(guī)定申報指定藥品品類的進銷存和其他內容，內容是非常細化的。

以日本為例，2019年，日本要求全部藥品批發(fā)經(jīng)銷商都需要參加藥價監(jiān)測，其他機構則是按照分層隨機抽樣參與，其中醫(yī)院抽樣率為1/40，診所抽樣率為1/400，零售藥店的抽樣率為1/120。抽樣調查以醫(yī)保定點機構為主，但藥品并不局限于醫(yī)保目錄內，目錄外一樣需要申報。通過藥價監(jiān)測，日本政府會計算出藥價偏差率（當前藥價和實際銷售藥價的偏差）、仿制藥數(shù)量比例、替代仿制藥的適當醫(yī)療費用效果、成交量和總體藥價基數(shù)比例等指標，作為新一年藥價調整的主要參考。其中藥價差是最核心指標之一，因為這將決定新一年藥價的總體降幅，其目標主要是消滅藥價差。

而從中國臺灣地區(qū)來看，對所有藥品批發(fā)經(jīng)銷商和醫(yī)院以及藥店都要求申報，不僅包括進銷存數(shù)據(jù)，也包括很多更為細化的數(shù)據(jù)，比如藥企和藥商給予的折扣，折扣不僅包括直接的折扣，也包括贈藥、捐贈設備或管理費和研究費、藥企或藥商支付給醫(yī)生的講課費用等與藥品交易相關的所有附帶利益，這些都需要如實申報。對于沒有如實申報的，不僅追求其信用責任，也會被追究行政和刑事責任。

當然，如果發(fā)現(xiàn)藥價異常波動尤其是藥企以低于醫(yī)保支付價50%向醫(yī)療機構出售藥品，臺灣地區(qū)一樣會啟動臨時調查并對相關機構進行處罰并直接調降藥價。而緊隨藥品監(jiān)測的就是藥價調整，目標與日本較為類似，主要是消滅藥價差，頻率是仿制藥每年調整一次，而專利藥每兩年調整一次。

從日本和中國臺灣來看，藥價監(jiān)測的主要目標是獲得真實的藥品價格和成本信息，從而找到當前市場各類藥品品種的真實交易價格，從而將其作為醫(yī)保支付價調整的依據(jù)。藥價在這些地區(qū)總體呈現(xiàn)出持續(xù)穩(wěn)定的階梯式下降。

因此，隨著藥價監(jiān)測從重點品種向全品類擴充，從部分公立醫(yī)療機構向所有醫(yī)療機構、批發(fā)經(jīng)銷商和藥店擴張，醫(yī)保部門將借助藥價監(jiān)測的觸角并依托多樣化的管理工具對藥價進行更為全面的分析，從而在藥品集采和藥價談判上推行更為精細化的管理。從東亞其他地區(qū)的模式來看，由于藥品交易始終存在醫(yī)保支付價和實際交易價格的偏差，這將最終推動藥價持續(xù)穩(wěn)定階梯式的下降。