大三甲擴張浪潮下 縣醫院們游不上岸

      發布日期:2021-09-27 瀏覽次數:321

      來源: 丁香園 

      「如果要離開縣醫院,就要毀約賠上十幾萬,但如果不走,履約完我也快三十歲了,根已經扎下來,想走也走不了了。」

      前年畢業,定向到縣醫院工作的劉玥(化名)告訴丁香園:「在填報高考志愿時,定向到縣醫院的分數要比學校的普通臨床低上約20分,當時家人『求穩』讓我念了定向到家鄉縣醫院的臨床醫學專業,但隨著對職業、行業越來越了解,才發現我的抱負不止于此。

      本科畢業之后想要讀研,去大城市,卻走不了。前幾屆很多人毀約走人,到我們這里政策就收緊了,況且那么多錢,我也拿不出來。我在家鄉讀小學、初中、高中,大學畢業后又回來工作,在年輕的時候沒有出去看看,有點遺憾。」

      而劉玥的經歷,也許只是縣醫院醫務工作者們的一個側影。

      大三甲擴張浪潮之下

      近些年來,大三甲醫院的輻射范圍變得越來越廣,早些時候,這種輻射表現為單體醫院床位數的增長。

      而在2014年,國家衛健委曾發文《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》:近年來,我國公立醫院規模過快擴張,部分醫院單位規模過大,存在追求床位規模、競相購置大型設備、忽視醫院內部管理和機制建設等粗放式發展的問題,提高了醫療費用的不合理增長,擠壓了基層醫療衛生機構與非公立醫院的發展空間,也不利于醫院提高服務質量和管理水平。

      但三甲醫院的擴張腳步,并未就此停歇。

      我們曾寫文章論證過,醫療資源總是向高地流向荒地。醫院會從「醫療發達地區」走向相對「醫療落后區域」,以尋求更好的發展,而這種邏輯與商業中的「紅海」、「藍海」比較類似。

      在醫療領域,醫院所攜帶的資源不僅局限于人才、設備、建筑、資金,也可能是醫院有形或無形的影響力,對于一座城市而言,一座大三甲醫院所提供的功能是必不可少的,尤其是在城市新城區的規劃上,大三甲必須肩負起城市服務的重任。

      重托之下,三甲醫院的規模也變得越來越大。而在控制單體醫院規模的大方向上,擴建新院區,成了醫院們的新取巧。

      不過,另一種情況則不限于相對平面的「城區內擴張」,而是一種「向下」的沉淀——大三甲的擴張,越來越偏向基層。

      2021年,作為四川省重點項目,華西醫院就趕赴樂山市建設峨眉分院,建成后將由華西醫院全面運營管理。

      而在福建平潭綜合實驗區開發后,福建醫科大學附屬協和醫院背負著《平潭綜合實驗區總體發展規劃》,利用地緣優勢,就近下沉平潭島,建設分院,輪流派駐本部人員到分院進行學習工作。

      而作為福建本省排名第一的醫院,在其下沉海島建設分院之后,島上原本的醫院則難免顯得失色。而在大三甲擴張的浪潮之下,有更多的縣級醫院,正面臨這樣的處境。

      欲攘外者,必先安內

      2015年,《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》發布。其中提出要全面提升縣級公立醫院綜合能力,將縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。

      圖片來源:《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》

      但對于縣醫院來說,在這一階段自身的發展還面臨著內外的雙重困境。

      在丁香園微博發起的縣級醫院發展前景調查中,超43%的縣級醫院醫生認為,大醫院的虹吸效應顯著,縣級醫院很難留住人才與資源,約22%醫生認為縣級醫院的處境有些尷尬「很難與社區醫院、三甲醫院進行差異化競爭」。

      圖片來源:丁香園微博截圖

      對外,縣醫院面臨著與社區、三甲的競爭。

      在分級診療的前期推廣與實施中,很多地方都曾經打出「大病進醫院,小病進社區」的口號。但這一口號中,「醫院」與「大病」的分級,又是另一門復雜學問。

      另一位縣醫院醫生秦秋林(化名)告訴丁香園,他所在的醫院面臨著這樣的發展困境:「主要是人浮于事,設備倒是跟得上,但技術水平更新慢。因為來我們醫院看病的,要么是小病,要么患者家庭實在困難,稍微還有點辦法的,都會到省里去。」

      而社區醫院擁有地域便利,三甲醫院則占據實力優勢,而相對尷尬的定位使得縣醫院對外輻射稍顯無力。2018年,光明日報就曾經發表文章發問《處在「夾心層」的市縣醫院應如何定位》?指出省級三甲醫院虹吸效應顯著,而縣級醫院則出現床位空置的情況。

      對內,縣醫院則面臨著自身建設的諸多問題,其中就包括設備、人才、資金、制度等等。

      在秦秋林看來,人才隊伍的建設掣肘了縣醫院的發展:「在縣里,明星醫生的待遇非常好,整個縣的患者都認他一個人。但這樣的名醫每天都在加號,幾乎沒有人能接棒。年輕醫生招不來、留不下,人才梯度建設不起來。」

      而留在縣醫院里的年輕醫生,要么是在縣醫院「攢資歷」,尋求跳槽機會的醫生;要么是文章開頭的劉玥這樣,早在高考時就簽了定向協議的醫學生,而對于劉玥來說,無法和其他班的同學一樣繼續深造、提升臨床水平,無法離開狹窄的圈子,一直都是遺憾。

      在內外環境的雙重作用下,縣醫院容易陷入人才流失-患者流失的循環之中。反之,如果要離開循環,則需要從循環的第一個節點入手。

      正如趙普所說:「欲攘外者,必先安內。」

      to be or not to be,that's a question

      縣醫院們看到了改革的需要,也為自己找到了三條道路。

      其一,就是成為「醫共體」。在大醫院殺到之前,在縣域范圍內現行抱團,發揮基層扎根的優勢,與三甲醫院打「差異戰」。

      以「三明醫改」聞名的福建省三明市在縣醫院改革中也做出了一番動作。其在2017年之后進行了大范圍的基層醫療衛生資源整合,每個縣縣域范圍內均成立「縣總醫院」,整合原有的縣醫院、中醫院、婦幼保健院、衛生院等醫療機構,成立「縣總醫院」,擴大自身的輻射范圍。

      圖片來源:明溪縣總醫院截圖

      其二,則是做大做強自身,成為「單體強者」。從三級縣醫院到三甲縣醫院,不被三甲醫院打敗的方法,就是成為三甲。然而,由于三甲醫院有床位、科室、醫師職稱等硬性條件要求,對于醫院而言,所在地區必須具備一定基礎。

      而近些年來評上三級或三甲的縣醫院,大多都是經濟較發達省份的縣級市,本身人口基數較大,能夠支撐醫療服務,也能夠支撐醫院的人才引進策略。

      其三,是與區域性的大三甲醫院合作,成為其醫聯體的一部分。相對的,三甲醫院將為縣醫院提供技術指導,在遠程醫療與轉診上,醫聯體內成員也會擁有更大的便利。但現有醫聯體之間的聯系仍舊不夠緊密,大醫院的支持往往以點對點單次診療的形式開展,而非整個系統的改革與學習,容易成為「治標不治本」的「一過性幫扶」。

      2021年,十四五規劃開局,《「十四五」優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》提出,中央預算內投資重點支持國家醫學中心、區域醫療中心建設,推動省域優質醫療資源擴容下沉。

      全面推進社區醫院和基層醫療衛生機構建設,力爭實現每個地市都有三甲醫院,服務人口超過100萬的縣有達到城市三級醫院硬件設施和服務能力的縣級醫院。

      在三甲大浪襲來的當下,對于縣醫院而言,tobeornottobe,that'saquestion。

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