鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率達182%？國家醫(yī)保局：查！

國家醫(yī)保局開會，強調嚴查基層騙保

9月6日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)保基金監(jiān)管電視電話會議，其中提到了一起騙保案例，引起業(yè)界關注。

據《看醫(yī)界》了解，這次會議強調，近期曝光的河北省邯鄲市成安縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛假住院騙取醫(yī)保基金案件再次表明，欺詐騙保形勢依然嚴峻，監(jiān)管總體形勢不容樂觀，部分地區(qū)特別是一些基層的監(jiān)管責任尚未壓實，監(jiān)管能力有待提升，“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管環(huán)境有待形成。

而被曝光的這起典型案例，此前曾被國務院督查組調查并在央視曝光。9月3日，央視新聞報道，在國務院第八次大督查中發(fā)現，河北邯鄲市某衛(wèi)生院涉嫌多種違法違規(guī)問題。

報道稱，自2019年初至今，成安縣辛義鄉(xiāng)衛(wèi)生院徐村分院住院人次和數據嚴重不符，同一人住院10次以上的達228人。

督查組抽查了該院今年最近一個月的住院情況，發(fā)現77名住院病歷中，僅有2份完整病歷，7人無任何資料，45人僅有住院通知單、身份證復印件和個別檢查報告單，其余23人病歷資料不完整。

經過實地核查，督查組發(fā)現該院8月25日當天有22名住院病人，而醫(yī)院的公共視頻顯示，24日、25日來院輸液的病人均未超過10人。

而2020年4月、5月、11月和2021年4月該院床位使用率均超100%，最高達182.64%，但從現場看，實際上大多數床位處于長期空置狀態(tài)。

經初步核查，該院存在涉嫌收集參保人員身份證辦理虛假住院、偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務等7類違法違規(guī)問題。

目前，有關問題和線索已移交相關部門進行調查處理，督查組還要求河北省有關方面采取針對性有效措施，切實管好用好群眾的“看病錢”。

據悉，國務院開展的第八次大督查，16個督查組分赴北京市、天津市、河北省等16個省（區(qū)、市），實地督查工作周期為10天左右。

一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院騙保數額巨大！

隨著醫(yī)保局對于欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的開展，據悉，基層醫(yī)療機構違規(guī)行為對于醫(yī)保基金的浪費不容小覷，而近期被通報的一些案例顯示，有基層醫(yī)療機構騙保金額居然達到1800余萬，令人觸目驚心。

2021年8月，中央紀委國家監(jiān)委網站微信號推送了一篇題為《騙保千萬的“父子兵”》，通報了一起震驚業(yè)內的衛(wèi)生院父子聯(lián)手騙保案。

據通報，2014年1月至2019年8月，范縣龍王莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院名譽院長趙相澤伙同其子副院長趙龍利用經營管理衛(wèi)生院工作的職務之便，安排他人，甚至是沒有行醫(yī)資格的衛(wèi)生院工作人員冒用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的名義，采取虛開藥品、偽造病歷等手段，騙取醫(yī)保基金。套取國家醫(yī)保基金1800余萬元。

2021年3月，趙相澤犯貪污罪被河南省濮陽市中級人民法院判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬元。趙龍犯貪污罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。

而今年6月29日，國家醫(yī)保局通報了2021年第四期違規(guī)結算醫(yī)保基金典型案件，其中也有一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被國家點名，違規(guī)結算醫(yī)保基金87萬，該院被罰款超百萬。

據悉，經廣東省河源市醫(yī)保局收到審計查詢函后調查，發(fā)現東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在為本院職工辦理掛床住院、部分患者住院涉嫌輕病住院、小病大治等違規(guī)結算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金近87萬。

醫(yī)保局追回河源市東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)結算的醫(yī)保基金之外，還對該院處以罰款105萬元。

而2019年5月15日，國家醫(yī)保局通報了第三批騙保案件，其中，河南省開封市蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫(yī)保基金達266.83萬元，醫(yī)保部門追回全部基金后，對該衛(wèi)生院罰款533.66萬元。取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點資格。衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內對該院進行通報批評。

據《看醫(yī)界》了解，自2018年8月國家醫(yī)保局開始打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動以來，追回的醫(yī)保資金，從2018年10億飆升至2019年115億，2020年追回醫(yī)保資金達到223億。

對騙保的嚴厲打擊還在繼續(xù)，今年7月份，醫(yī)保局官網回復了十三屆全國人大四次會議第10139號建議，其中透露，國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)生健康委于2021年7月至12月，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治工作督查。

也就是說，督查組采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待的方式，直接走進基層、去現場進行督查，并加大監(jiān)督檢查力度。

而國家醫(yī)保局在這次電話會議中也要求，各地醫(yī)保部門要聚焦重點難點，全力做好2021年全年工作。將按期完成監(jiān)督檢查全覆蓋目標任務，綜合運用多種方式對轄區(qū)內每家定點醫(yī)藥機構開展“體檢”，同時要聯(lián)合公安部門、衛(wèi)健部門，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”三假問題，加強案件線索移送工作，建立聯(lián)合掛牌督辦機制，嚴查一批大案要案，嚴肅懲處一批違法犯罪嫌疑人。