醫療服務價格改革主要改什么？醫護工資會上漲嗎？

先得從一個故事講起。

以往，螃蟹（診斷、技術）價格不高，多年前的定價輕易不調，怕老百姓對提價有意見。

但醫院要運轉，醫務人員要生活，怎么辦？

那就在繩子（「藥耗」、檢查）上做文章，繩子越粗越好，吸水越多越好。

剛開始還行，后來老百姓有意見了：螃蟹才一斤，繩子上半斤，不合理！

而且，螃蟹也不樂意，繩子螃蟹一個價，得不到尊重！

改革就是把繩子變成細絲，能困住螃蟹就行，越輕越好，單獨稱重、單獨計價；合理提高螃蟹價格，讓養殖戶靠專心養螃蟹就能小康，別一門心思在繩子上做文章。

而且，螃蟹和螃蟹不一樣，陽澄湖的大閘蟹（復雜型、疑難型）可以提價更多，一般螃蟹（通用型、常規型）的，別跟著瞎混。

進一步地，全國統一度量衡，防止通過地區間的差異，搗漿糊。

愛爾眼科董秘吳士君在其個人公眾號「東門慶」發文，以「螃蟹和繩子」來解釋本次醫療服務價格改革，「就是讓繩子歸繩子，讓螃蟹歸螃蟹，讓大閘蟹的歸大閘蟹?！?

8月最后一天的晚上，國家醫保局、國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家藥監局等八部委聯合發布《深化醫療服務價格改革試點方案》（下稱《方案》）。

這是5月21日中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過的《深化醫療服務價格改革試點方案》的正式公開。

這是國家醫保局成立以來，協調利益最復雜的一場改革。

長期以來，醫療服務價格改革是中國醫改中最難觸碰的燙手山芋，它不僅涉及患者、醫生、醫藥產業利益，還牽涉民生事業的兜底保障。

《方案》公布后，將會如何改變行業？看病是否會漲價？醫生工資是否會上漲？健康界帶著大眾最關心的問題采訪權威專家，一一解讀。

問：醫療服務項目會整體上漲嗎？

王丹：應該會，但上升的空間不會太大。

「之前的醫療服務價格整體偏低，沒有反映醫務人員的勞動價值。」中國人民大學醫院管理研究中心執行主任王丹對健康界說。根據四川省達州市中心醫院賀征撰寫的《醫療服務定價研究現狀及改革建議》一文數據，胃癌治療的價格平均控制在5萬元~6萬元，其中耗材費用占總費用的50%左右，手術費占10%左右，檢查費用占5%左右。

現行的醫療服務價格項目管理文件為2012年修訂的《全國醫療服務價格項目規范》，已經無法充分適應當前的管理需要。

「本市總體上仍在沿用1999年的醫療服務價格，75%的服務項目價格低于成本。2017年，首批435項醫療價格啟動調整，打破了塵封近20年的醫療服務價格改革僵局。」2018年12月27日，北京市啟動「醫耗」聯動綜合改革時，北京市衛生健康委有關負責人曾如此解讀。

在本次改革中，國家醫保局提到，對兒科、護理等歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目，需要政策激勵；

復雜手術等難度大、風險高的醫療服務，需要「適當體現價格差異」；

而對設備折舊占比高的檢查治療項目，需要「擠出水分，還利于民」。

從地方實踐看，根據《云南省2021年省級公立醫療機構醫療服務價格調整方案》，云南省共調增項目1113項，平均增幅36.4%；調減項目187項，平均降幅20.1%。

國家醫保局在答記者問中一再強調：深化醫療服務價格改革不是單純的定價調價問題，不是用單邊漲價來代替改革。

進一步的解釋是：不搞大水漫灌，要讓價格有保有壓、有升有降；

價格變化的節奏會受到啟動條件和約束條件的控制，不是想漲就漲、一漲再漲；還要讓價格經得起監測考核評估的檢驗，該降的價格要及時降下去。

天風證券楊松接受媒體采訪時預測，未來調整將以升為主。他的判斷依據是，目前醫療服務價格大多制定時間較為久遠。

但王丹認為上升的空間不會太大。

在醫療服務中，國家醫保局是最大支付方，「這不是市場定價，而是典型的買方壟斷。處于優勢一方的醫保局具有極高的話語權。但這并不是壞事，因為醫保局代表政府、代表人民群眾?！雇醯ふJ為，國家醫保局會對總體漲幅控制。

問：哪些項目價格上升？哪些下降？

章濱云：「用眼睛看的病」理應漲價，「用機器看的病」理應降價。

如果一個醫生接診患者時，診斷是普通感冒，無需吃藥，那么，目前醫院的收費項目只有掛號費。

「這就無法真實反映出人力成本和醫學診斷價值?！股虾４纫汜t療投資基金創始合伙人章濱云對健康界說，價格既要反映技術勞務的成本，又要反映行為本身價值。

這種現象將會改變。《方案》提到，按照服務產出為導向、醫療人力資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則，制定國家價格項目編制規范。

總量范圍內突出重點、有升有降，是本次改革的特點之一。

章濱云認為，《方案》改革方向反映了醫療發展方向：技術勞務價格要上調，藥品耗材等生產要素中的物耗配置價格要下降，直到能反映出其真實價值。

國家醫保局在答記者問中提到，醫療服務項目可以分為兩種：

一種是診察、護理等通用型項目，「服務的均質化程度相對比較高」、「發生的頻率高、規模大」。

對這類項目，強調堅持公立醫療機構公益屬性，要把價格基準管住、管好、管到位。

另一種是復雜型項目，比如難度大、風險高的手術項目，對醫務人員個人能力、醫療機構技術支撐體系的要求比較高。

對這類項目，強調引入公立醫療機構參與定價，「嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格」。

問：患者看病價格會上漲嗎？

專家：患者能感受到的變化是間接的。

王丹提到，患者的實際負擔一方面看醫療服務價格，另一方面要看醫保報銷范圍和比例。

章濱云舉例道，若醫療服務價格漲了10元，醫保報銷90%后，患者感受到的漲幅只有1元。

「在這之后醫保報銷措施肯定會有配套調整，特別是DRG等支付制度改革后，醫保根據精算原則會做出更精細的制度安排?！雇醯ふf。

《意見》強調，根據經濟發展水平、醫療技術進步和各方承受能力，對公立醫療機構醫療服務價格調整總量實行宏觀管理，控制醫藥費用過快增長，提升價格管理的社會效益。在價格調整總量范圍內突出重點、有升有降調整醫療服務價格，發揮價格工具的杠桿作用。

「老百姓的感受不會很大。」章濱云總結道，這次改革不是醫患間的改革，更多是聚焦醫院內在運轉規律。

問：醫院醫生在定價上的權力有多大？

專家：有數據才有話語權。

目前，公立醫院提供的基本醫療服務，實行政府指導價。

雖然個別地區形式上實行聽證會制度，但價格制定中，既缺少醫療機構、相關行業組織和廣大群眾的參與，也不能反映醫療服務的真實成本，逐漸生出「成本價格倒掛」「以藥補醫」「亂收費」等問題。這也是2015年以來，中共中央、國務院及相關部委相繼出臺一系列醫療服務價格改革政策的一大原因。

與相關文件同時發布的答記者問中，國家醫保局解釋了新文件出臺的原因：目前的醫療服務價格管理存在一些問題：

醫院和醫生等專業群體參與定、調價的程度不高，價格不能充分反映技術勞務價值；

醫療服務價格項目拆分過細、區域間差異大，與臨床實踐和患者感受存在偏差；醫療服務價格機制與醫務人員薪酬、財政投入補償等機制缺乏有效銜接，綜合效應不足等。

本次醫療服務價格改革提出，探索政府指導和公立醫療機構參與相結合的價格形成機制，充分發揮公立醫療機構專業優勢，合理確定醫療服務價格。

具體到護理費制定上，目前一名護士所提供的特級護理服務一天僅在50、60元左右，但一名護工一天費用在百元左右。

這時，若政府把護理費用僅僅提高了5元，醫院不滿意，就可以討價還價一下，繼續爭取。「盡管醫院還是處于弱勢地位，但至少有了反映情況的權力。」章濱云說。

但討價還價的前提是有數據支撐。

「想要避免不必要的爭吵，人們必須用事實來支持自己的觀點。院方如果能拿出數據，給出證據，就可以說服政府。」王丹承認，這對醫院的管理水平提出挑戰，目前我們仍有不少醫院既缺乏真正可用的數據，又在收集或分析數據方面缺乏訓練。

問：醫生工資會漲嗎？

賀濱：別抱太大希望

「醫療服務項目上調，不代表醫院收入上漲?！怪袊鐣茖W院公共政策研究中心特約研究員賀濱認為。

數據顯示，2018年，醫保支出漲幅首次超過收入增幅，醫?；鹈媾R嚴重的收不抵支風險。

同年5月國家醫保局成立，控費降價全面推進。集中帶量采購作為改革突破口，第一步是砍藥品暴利，第二步是砍醫療器械暴利。集采降價降費減輕了老百姓的負擔，為醫療服務價格贏得了改革的窗口。

但醫?；鹑允怯邢薜摹！竾裔t保局控費目的是節約醫保支出，之前控費節約出的錢最多只能拿出一部分讓利給醫院?！官R濱認為醫院提高收入的空間非常有限，具體拿出多少錢，這還需要衛健部門和醫保部門進行博弈。

但不管如何讓利，國家醫保局也很難投入與之前醫院「灰色收入」相當的金額。

值得注意的是，讓利的同時，醫保部門的監管也在加強?！杆钥赡茚t保撥出20%基金讓利給醫院，最后卻又罰回去30%。」賀濱說，一切都是有可能的，這都取決于多方的最終博弈結果。

「醫院收入提高，不代表醫生收入提高?！官R濱進而拋出他第二個觀點。

醫院收入提高后，這個收入到底用來干什么？每個醫院院長的回答可能都不一樣，或許是建新大樓，發展科研，也或許是增加人員收入。

根據《中國衛生健康統計年鑒》，2012年—2018年全國三級公立醫院數量逐年增加，從705家增加至2263家，醫療收入增幅放緩，醫療收支結余逐漸減少，門診和住院次均費用增幅均呈波動下降趨勢。

按照公立醫院結余減少趨勢，賀濱判斷醫務人員的收入大概率會持續下降，「本身蛋糕在縮小，你在里面還能怎么分？」

「即便名義上醫生收入提高了，實際收入也不一定提高?！惯@是賀濱進而遞進分析出的論點。在賀濱看來，醫院可能會出現表面提高部分醫務人員的薪酬待遇，醫保又設定更嚴苛的控費措施，「影響了，實際收入」。

吳士君的判斷則更為直接，他撰文稱：「估計初級醫務人員總體受益，因為陽光收入提升；高級醫務人員受損，因為灰色收入劇減。」

問：服務價格上漲后，

醫生收入卻不一定上漲，那么改革主要改的是什么？

章濱云：改的是醫院補償機制，經濟運行規律。

章濱云提到，一些經濟運行規律，在醫院被扭曲。例如感染病科不賺錢，導致其在醫院內邊緣化；影像科最賺錢，于是很多醫院拼命買機器。

這導致，2020年疫情初期，武漢市感染科資源就顯得比較短缺，當地多家市屬醫院長期沒有開設感染科，導致很多患者都被集中在專門收治傳染病患者的金銀潭醫院，令該醫院在很長一段時間內，承受巨大壓力。

本輪服務價格改革目的之一，就是使醫院運行逐步回到經濟規律和醫學規律上。服務價格改革后，王丹看到的一種未來是，會有更多醫院和人，提供技術含量高的服務，畢竟，高技術含量的服務項目，價格越高，收入會越多。

用吳士君的話來說就是：「讓大閘蟹的歸大閘蟹。」即，陽澄湖的大閘蟹（復雜型、疑難型服務），可以提價更多。

參考文獻：

1 、吳士君：《繩子歸繩子，螃蟹歸螃蟹——粗評《深化醫療服務價格改革試點方案》.東門慶公眾號.2021年9月1日

2 、柴研：《箭在弦上：新一輪醫療服務價格改革趨勢展望》. IQVIA艾昆緯公眾號.2021年6月2日

3 、賀征：《醫療服務定價研究現狀及改革建議》.《行政事業資產與財務》.2020年第9期