改變醫生經濟動力 價改試點推動醫療服務規范化

近日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家發改委等8部門聯合印發《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱“《方案》”）?！斗桨浮访鞔_提出了用3-5年的時間，“探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。到2025年，深化醫療服務價格改革試點經驗向全國推廣，分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整的醫療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發揮”。

長期以來，中國醫療服務價格不透明，這并不是說每個項目價格不明確，或者說在出臺前未經公示，而是指醫生診斷不透明，和病人溝通信息不透明。同一種病到了不同的醫院和醫生手里，會出現多種不同的治療途徑。由于臨床路徑的非標準化，每一種途徑里用到的方法是否合理病人無法去評判，就連醫保支付方也很難去監督這些過程，而這里面一個主要原因是中國缺乏對整個就醫過程的規范化標準。

中國迫切需要一套服務定價體系，以這套體系為基準來重新調整醫生服務的價值，讓服務而不是產品成為醫生報酬的決定因素。

隨著藥價改革的日趨成熟，對醫療服務的價格形成機制進行改革將是下一個重點，也是未來改革的難點。從主要經濟體來看，科學合理的醫療服務價格必然是根據從宏觀到微觀的多種維度的變量來動態確定的，原先粗放的醫療服務價格的形成機制明顯不適應未來醫療服務體系的發展，精細化的價格改革將有助于推動醫療服務的標準化和規范化。

《方案》的基本原則在第二點的總體思路里有了比較明確的體現。首先，醫療服務價格改革不是醫保一個部門的單邊推進，而是通過與公立醫院的合作來推進：“探索政府指導和公立醫療機構參與相結合的價格形成機制，充分發揮公立醫療機構專業優勢，合理確定醫療服務價格”。如果結合第四條的三個形成機制來看，公立醫院的參與主要體現在復雜型醫療服務，而在通用型醫療服務領域，公立醫院只能在政府指導價進行上下浮動。

其次，確定了醫療服務價格動態調整機制：“建立靈敏有度的價格動態調整機制，明確調價的啟動條件和約束條件，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期、理順比價關系，確保群眾負擔總體穩定、醫?；鹂沙惺?、公立醫療機構健康發展可持續”。《方案》在第五條對通用型、復雜型和專項醫療服務的價格調整機制分別給出了具體的變量。

再次，價格監測評估考核是動態調整機制的另一個重要組成部分：“強化大數據和信息化支撐作用，加強公立醫療機構價格監測評估考核，確保價格機制穩定運行”。既然是動態調整，就需要對成本、收益和其他因素做連續的監測，并進行階段性的評估，最終對公立醫院進行相關考核，從而能及時對虛高或過低的價格進行調整。

最后，醫療服務價格改革是整體醫療改革的一部分：“堅持系統觀念，統籌推進公立醫院補償機制、分級診療、醫療控費、醫保支付等相關改革，完善激勵約束機制，增強改革的系統性、整體性、協同性，形成綜合效應”。

總體來看，《方案》給出了全面的指導原則，關鍵點在于價格項目管理價值下的不同變量的權重和計算方法，這在未來試點過程中將逐步調整和完善。下面從細化的條例來做一簡單的分析。

第一，價格項目管理機制和價格管理總量調控機制對具體的價改起到了總體約束的作用。

在價格項目編制規范上要遵循“按照服務產出為導向、醫療人力資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則”。中國醫療服務價格長期附著于產品之上，這導致服務的價值從未真正體現出來，此次價改是第一次明確了技術服務與物耗分開的原則，這對未來醫生真實價值的體現是具有非常重要的意義。

因此，在第五點的價格項目規范上，《方案》除了明確要消除地區差異之外，強調了“實現價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節脫鉤，增強現行價格項目對醫療技術和醫療活動改良創新的兼容性，合理壓減項目數量”。這意味著價格項目不再附著于產品之上，而是成為一個獨立的存在并能夠兼容不同醫療技術，尤其是當新技術產生后可使用現有價格項目來進行覆蓋。由此也就自然引出了耗材與價格項目的分離，“醫用耗材從價格項目中逐步分離，發揮市場機制作用，實行集中采購、‘零差率’銷售”。這意味著耗材等產品不再是體現醫生價值的載體，讓醫療服務能夠真正回歸到自身的價值上。當然，這意味著耗材的集采將持續加碼，這對相關市場會形成較為明顯的壓力。

不過，動態調整也意味著現有審核體系需要改革，需要縮短流程來適應改革。并需要對新項目進行更快的覆蓋，這意味著對高價服務需要開展創新性和經濟性評價，并對大病的優化和新增要開辟綠色通道。

而在價格管理總量調控機制領域，首先確定了價格調整總金額：“以區域內公立醫療機構醫療服務總費用為基數，綜合考慮地區經濟發展水平、醫藥總費用規模和結構、醫?；鸹I資運行、公立醫療機構運行成本和管理績效、患者跨區域流動、新業態發展等因素，確定一定時期內公立醫療機構醫療服務價格調整的總金額?！庇捎谝粋€地區的經濟發展水平往往決定了當地醫保的規模和可承受的醫藥總費用，在不同經濟水平的地區的總金額是有著明顯差異的。但即使在相同經濟水平的地區，醫保、醫藥總費用規模和結構以及公立醫療機構運行成本和管理績效還是可能存在一定差異。因此，需要綜合考慮多個維度。

在總額確定之后，需要進行宏觀管理，主要是控制費用過快增長并對價格的升降做調整。而在一個地區內的總量分配上，要提高均等化水平，注重快慢結合。這意味著總量將向需求較大的地區傾斜，不過增加醫療資源的供給不是一蹴而就的，如何做到均等化仍是具有一定的挑戰。

第二，價格形成機制的關鍵是其中的變量組成，《方案》在這一方面給出了主要的變量，但其權重和計算公式并未公布，未來隨著試點的推進和調整，相關模型將會獲得更多關注。

在通用型醫療服務領域，“基于服務要素成本大數據分析，結合宏觀指數和服務層級等因素，制定通用型醫療服務政府指導價的統一基準，不同區域、不同層級的公立醫療機構可在一定范圍內浮動實施，促進通用型醫療服務規范化標準化和成本回收率均等化”。通用型醫療服務主要是根據成本、宏觀指數和服務層級來制定，主要的變量集中在宏觀指數上。這在第十三條給出了細化的指標：“城鎮單位就業人員平均工資、居民消費價格指數變化進行定期評估、動態調整。城鎮單位就業人員平均工資累計增幅達到觸發標準、居民消費價格指數低于一定水平的，按規則調整基準價格。”

而在復雜型醫療服務領域將會引入公立醫院共同制定價格，“公立醫療機構在成本核算基礎上按規則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格，統一公布政府指導價”。在優先調整的范疇內主要分為三類：歷史價格偏低的醫療供給不足的學科、中醫和技術難度大且風險程度高的必要服務。復雜型醫療服務的變量主要包括“將醫藥衛生費用增長、醫療服務收入結構、要素成本變化、藥品和醫用耗材費用占比、大型設備收入占比、醫務人員平均薪酬水平、醫?；鹗罩ЫY余、患者自付水平、居民消費價格指數等指標列入評估范圍，明確動態調整的觸發標準和限制標準”。由于復雜型醫療服務的變量較多，權重的設置可能會向醫療服務收入結構、要素成本變化和藥耗占比及薪酬和醫?；鸾Y余等多個維度傾斜。主要尋求的是地區的藥耗費用和醫生薪酬與醫保和個人承受能力之間的平衡。

不過，對醫院調整服務價格將是有升有降的，而不是單邊上漲，“引導公立醫療機構加強成本管理和精算平衡、統籌把握調價項目數量和幅度，指導公立醫療機構采取下調偏高價格等方式擴大價格調整總量”。由于醫保的總額是有限的，不可能所有項目都在短期內進行上調，為了保持總額的平衡，部分上調的項目需要依靠其他項目價格下調來實現。

值得注意的是，除了特需，試行期內新增項目實行市場調節價?！皣栏窨刂乒⑨t療機構實行市場調節價的收費項目和費用所占比例，不超過全部醫療服務的10%。新增項目試行期滿后，按通用型或復雜型項目進行管理”。新增項目也納入了特需10%的紅線，這意味著新增項目將擠占特需的占比，到底設立多少新增項目并擠占多少特需收入將需要公立醫院權衡。

第三，醫療服務價格改革原則和路徑確立之后，監管體系也需要跟上。首先，價格監測評估和考核就成為重要的監管工具。監測主要依靠“實行醫療服務價格公示、披露制度，編制并定期發布醫療服務價格指數”。如果發現價格異常，“必要時組織開展成本調查或監審、成本回收率評價、衛生技術評估或價格聽證，防止項目價格畸高畸低”。這里主要采取的工具是成本調查后進行包括衛生技術在內的多種評估。

而在評估重點上從小到大分為三點：新增項目執行效果、對公立醫療機構運行、患者和醫?；鹭摀挠绊懸约皡^域間、學科間比價關系。通過對從單個項目的效果評估到區域間和學科間的比價，有利于從微觀到宏觀的整體分析，避免出現只見樹木、不見森林的問題，從而推動醫療服務價格改革的良性運行。

通過監測和評估，可以明確不同醫療機構的權責，“稽查公立醫療機構內部價格管理和定價的真實性、合規性，檢查公立醫療機構醫療服務價格執行情況，考核公立醫療機構落實改革任務、遵守價格政策、加強經營管理、優化收入結構、規范服務行為等情況。稽查、檢查和考核結果與公立醫療機構價格掛鉤”。這里既有真實合規的考核，也有對經營管理和收入結構的檢查，最終的獎懲將對公立醫療機構的價格挑戰產生明確影響。

其次，價格管理的進行離不開支撐。從《方案》來看，價改主要是國家和省兩級管理，以地級市層面管理為基礎。其中特別強調了建設和規范行政部門的自由裁量權，這意味著未來價格調整將更精細化和科學化，而不是依靠行政部門直接干預。當然，信息化是價格改革的基礎設施，做好信息系統支撐也是非常關鍵的。

第四，在配套改革方面，除了強調公立醫院綜合改革、綜合監管和政府投入之外，對非公立醫療機構的監管也明確了“做好價格監測和信息披露，必要時采取價格調查、函詢約談、公開曝光等措施，維護良好價格秩序”。

而在第二十六條特地談到了銜接醫保改革。其中有兩點值得關注，第一，“做好醫療服務價格和支付政策協同，價格管理總量調控和醫?？傤~預算管理、區域點數法協同”。由于價格改革有總量，這需與醫?？傤~和區域點數法的總額進行協同。從總金額來看，醫?？傤~是地區的總盤子，區域點數法和價格管理總量都要小于總額，后兩者之間也會出現重合，如何協同也是未來試點過程中值得關注的。

第二，“探索制定醫保支付標準”。由于集采和高價藥談判為將成為藥品耗材的醫保支付價主要形成機制，但醫療服務的醫保支付價仍不明確，如果DRG或DIP獲得推開，未來住院的醫保支付價會比較明確，但門診的醫保支付價仍需探索，點數法或將成為主要的手段，但這仍需在價格改革試點過程中中同步推進。

總體來看，醫療服務價格形成機制將為每一個診斷程序包括醫生服務定價，這個體系正是為了在市場公平競爭的情況下提供價格指導，在支付方報銷的情況下，服務方必須遵循這些定價原則，這些原則總體上可以體現服務方的服務價值以及成本。隨著醫療服務支付標準的建立并作為整個行業的標桿，醫院的行為會受到約束而變得規范。而對市場來說，藥耗產品廠商可據此對產品可能的市場做出更合理的預期，商業健康保險則可以在醫療服務支付標準的基礎上進行真正精細化的產品設計、精算和理賠。