文｜谷會會

近年來，我國公立醫院多院區發展迅猛。武漢同濟醫院、上海仁濟醫院、復旦大學附屬華山醫院等國內知名醫院都是多院區發展。

但無論是托管合作辦院，還是醫療集團化發展，抑或是自建新院等多院區模式，都普遍面臨管理困境和發展瓶頸，呼喚著政策的規范和引導。

作為第十三屆全國人大代表，河南省兒童醫院院長周崇臣告訴健康界，在2022年全國兩會他提交的提案主題之一，便涉及一院多區運營管理。

2022年2月，國家衛健委印發《醫療機構設置規劃指導原則（2021-2025年）》（下稱《指導原則》），首次在國家層面提出了規范公立醫院分院區設置，也對國家醫學中心、國家區域醫療中心等給予了寬松條件，亦宣告一院多區「野蠻發展」時代結束。

「在國家級文件中，《指導原則》首次明確提出分院區的定義，并對申請設置公立醫院分院區的基本條件、公立醫院的發展階段、分院區的床位規模等都提出了嚴格且明確的要求。」國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強表示。

「新的改革環境和發展背景下，一院多區將邁入量變到質變的新階段，也將面臨新挑戰。」周崇臣在提案中寫道。

首當其沖的，就是多院區的管理如何更統一？成本管控如何更高效？醫療服務如何實現同質化？

關于一院多區，目前國內并沒有統一的發展模式，發展過程中遇到的問題也沒有固定答案，「醫院管理者們只能摸著石頭過河」。

值得注意的是，不同于之前「先做大再做強」的老路子，《指導原則》進一步明確了「先做強再做大」，引領公立醫院內涵發展。

「國家應盡快出臺一院多區管理的指導性文件，進一步對一院多區的管理體制、運行機制、機構設置、執業管理等作出引導和規范。」周崇臣說道。

疫情過后，「一院多區」正當時

一院多區最早可以追溯到20世紀80年代大醫院支持偏遠地區的基層建設工作。隨后，隨著城市化加速，企業醫院改制、分級診療、醫聯體等政策陸續激勵下，大醫院紛紛以分中心、分支機構、分院區等形式擴充、下沉優質醫療資源。

資料顯示，復旦大學醫院管理研究所發布的《2019年度中國醫院排行榜》排名前30的公立醫院中，有22家設置了分院區。

促進醫療資源均衡配置的同時，也催生了外界對「大醫院跑馬圈地」的擔憂。

「由于國家對一院多區沒有指導性意見，在限制公立醫院發展規模的語境下，許多醫院建分院時也有不少顧慮。」周崇臣告訴健康界。

在這種情況下，無序發展的一院多區存在不少亂象。

「有些醫院異地設分院就只是給一個名字、掛一個牌子，人財物不統一，醫療業務不協同，同質化根本無從談起。」復旦大學公共衛生學院黨委書記、復旦大學醫院管理研究所副所長羅力教授告訴健康界，這不僅無法滿足醫療衛生資源合理配置的醫改初衷，還有可能損害主體醫院的品牌和聲譽。羅力是國家衛生健康標準委員會衛生健康信息標準專業委員會委員，國家衛生健康委員會疾病預防控制專家咨詢委員會專家，國家衛生健康委員會分級診療和醫療聯合體建設專家組成員。

改變發生在新冠肺炎疫情之后。

「有一段時間國家是希望規范公立醫院的發展，尤其是適度控制規模擴張，把民營醫院的發展空間讓出來。」羅力說，然而，一場疫情讓國家重新意識到大力發展公立醫院的重要性。

那么，公立醫院到底如何發展？「單體規模擴大的空間有限，集團式分布式發展才是方向。」據羅力介紹，發揮高水平醫院的區域帶動作用，合理布局分院區，在分院區配置優勢專科，讓優質醫療資源的布局更均衡，老百姓對優質醫療資源可及性更高，才符合醫改的要義。

此外，疫情期間，武漢同濟、武漢協和等多院區醫院征用單獨院區，轉換成患者收治定點醫院，對疫情防控發揮了獨特的作用。

「這可能是下一步綜合醫院發展的方向。」時任國家衛生健康委醫政醫管局副局長焦雅輝在2020年5月接受媒體采訪時的一段話，被視為國家衛健委首次公開支持一院多區建設的信號。

隨后，2020年10月召開的十九屆五中全會指出，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，被外界解讀為一院多區發展的官方指引。

很快，2021年2月舉行的全國醫療管理工作會議上，明確指出，研究出臺引導大型公立醫院一院多區發展的政策，既要控制單體機構規模擴展，又要引導優質醫療資源擴容倍增、區域布局協調發展——國家支持公立醫院單體多院區發展模式更加明朗。

4個月后，《關于推動公立醫院高質量發展的意見》出臺，明確提出支持部分實力強的公立醫院在控制單體規模的基礎上，適度建設發展多院區，發生重大疫情時迅速轉換功能——這是國家層面文件首次提出支持一院多區。

2022年1月底，國家衛生健康委印發《醫療機構設置規劃指導原則（2021-2025年）》（下稱《指導原則》），首次明確了分院區概念，并設定了分院區建設的條件、標準等。

從此，一院多區建設有了「國家標準」，邁入規范管理的新時代。

足夠「強」的醫院 才有做「大」的資格

作為規范醫院多區發展的首部法規，《指導原則》在第六章提出「規范公立醫院分院區設置」，對設置分院區的基本條件、發展階段、床位規模等，均提出了嚴格且明確的要求。

首先需要明確的是何為分院區？這一概念曾被諸多「吃螃蟹」的醫院管理者們廣泛討論，甚至將緊密型醫聯體建設也納入其范疇。

此次《指導原則》給出了明確的定義：公立醫院在原有院區（主院區）以外的其他地址，以新設或并購等方式設立的，具有一定床位規模的院區，即分院區。

其中有兩個關鍵點，一是具有一定床位規模，二是屬于非獨立法人。這意味著，公立醫院舉辦的基層醫療服務延伸點、門診部、未設置床位的健康體檢中心等，以及醫聯體、醫院托管、合作舉辦、協議合作、對口支援等擁有獨立法人的合作機構，以及未達到「一定床位規模」的院區，都不屬于分院區范疇。

基于此，《指導原則》明確指出，分院區的人、財、物等資產全部歸主院區所有。

「只有建立產權聯系，實行人、財、物的統一管理，才能真正激發主體醫院的動力，真正辦好分院區。」羅力告訴健康界，實踐已反復證明，沒有產權聯系，人、財、物不統一的分院建設，最后大多是不了了之。

第二個需要回答的問題是，什么樣的醫院能夠發展多院區？羅力指出，《指導原則》給出了明確答案：一定是先做強再做大——實力足夠「強」的醫院，才有做「大」的資格。

所謂「強」，即床位使用率持續超過90%高位運行、平均住院日處于全國同類別醫院前10%、CMI值排名為所在省份同類別醫院前10%，現有院區績效考核成績連續三年A+以上，且近三年未發生重大醫療安全事件和嚴重行風問題。只有做強了，滿足了這些條件，公立醫院才能申請新開設分院區。

此外，《指導原則》開創性地采用了多個數學模型，提出床位需求系數R，用于評估公立醫院當前發展階段是否應設立分院區，由所在地人口總量和結構、流入人口、入院人數、住院率、服務半徑對應的床位權重等綜合評估。

《指導原則》明確只有R≥1.3（說明該醫院收治大量外埠患者，具有明顯區域輻射能力，現有床位數難以滿足患者就醫需求），且具備一定人員儲備，才能視情發展分院區。

「引入了外地病人定比例（R≥1.3）的建設標準，體現了新時期下『只有做強醫院才能做大醫院』的原則。」羅力說。

這也意味著，分院區并非「想建就能建」，而是具有較高門檻。

對「跨省」建分院的情況，《指導原則》也進行了約束，明確除國家醫學中心、國家區域醫療中心以及國家區域醫療中心建設項目單位、承擔北京醫療衛生非首都功能疏解任務的項目單位外，其他醫療機構均不能跨省設立分院區。

《指導原則》還對一院多區的發展設定了具體的指標：

• 到2025年年末，公立醫院辦分院區不得超過3個；
• 新增分院區的床位數不低于二級同類別醫院最低要求、不高于同級綜合醫院床位最高標準；
• 各分院區總床位數不超過2020年年末主院區編制床位數的80%。

「這些建設指標的設定，都是希望醫院能夠真正做實做強分院區，真正達到優質醫療資源分布更加均衡的效果。」羅力說，而非一味發展數量，導致優質醫療資源被稀釋、攤薄。

一院多區發展需跨「三大難關」

而若想實現上述目標，必然需要高超的管理與運營水平，而這極其考驗醫院管理者的智慧。

有調查顯示，民眾對于大醫院建設分院存在一定顧慮，約43%的受訪者認為：「部分分院醫生、設備水平都一般，難以吸引患者就醫。」

一院多區服務質量存在「一榮俱榮、一損俱損」的關系。「如何確保患者在不同院區均能體驗到同等高效優質的服務與質量，從而維護醫院品牌內涵，是多院區醫院建設的重點，也是難點。」周崇臣說，而要想實現這一目的，至少需要跨越三大難關：

第一大難關，是管理難度倍增。

一院多區管理是個系統工程，隨著院區增加、規模增大，管理的難度也會成倍增加。

如何構建高效、精細的管理體系，是一院多區發展的先決條件。

周崇臣認為，這首先需要全面執行和落實黨委領導下的院長負責制，各院區由統一的黨委領導。還需將主院區的垂直管理與分院區的橫向管理相互融合、協同促進。

河南省兒童醫院于2011年起探索多院區發展，在國家區域醫療中心建設新背景下，逐步形成鄭東院區（核心院區）、東三街院區、南院區、西院區「一院四區」發展新格局，探索的院區一體化、管理規范化、服務同質化、效益最大化「四化」管理及院區「大部制」管理模式，顯著提升了醫院管理效能，有效破解了多院區發展的瓶頸。

「為實現各院區管理一盤棋，主院區領導班子中的有些成員，要兼任分院區的執行院長，既要履行本身的崗位職責，又要分管分院區的全面工作。」周崇臣說，而且要求他們每周至少有1天在分院區工作。

為了能對多院區及時發現問題，迅速解決問題，河南省兒童醫院多年前就設立了「督導制度」，即行政職能部門的領導每天都要對所有院區進行督導，發現問題，并在院晨會上匯報。

「在會上，這個問題是誰負責的誰領走，及時快速地去解決。」周崇臣說，問題解決之后還會組織回頭看，檢查落實情況。

第二大難關，是成本管控難度加大。

新院區建成之后，需要大量的資源支持，尤其是人力資源支持，成本相當高，給分院區發展帶來不少挑戰。

為保證醫療服務質量，醫務人員的成本肯定不能節省。遵循精簡、高效的原則，搭建扁平化行政管理框架、有效控制運行成本，就非常必要。

據周崇臣介紹，為了控制運行成本，河南省兒童醫院在分院區采用大部制管理，只設立綜合部、醫務部、保障部，每個部門配備管理人員2-3人，一部多能、一崗多責。

「不到10個人，就把分院區日常的運營管理解決了，這極大節省了人力成本，減輕了院區的運營負擔。」周崇臣說，如果不實行大部制，按照主院區的職能部門進行設置，管理團隊至少需要幾十人。

第三大難關，是如何保障各院區醫療服務的同質化。

「前面兩個問題涉及醫院的管理與運營，醫療同質化則直接關系著一院多區發展的目標與成效，是重點中的重點。」羅力說。

保證醫療質量的前提，首先是清晰的分院區定位。

「你首先得先確認，分院區輻射范圍內有足以支撐常規運營的人口，要有基本數量的病人，然后再用優勢專科把更大范圍內的病人吸引過來，如此才能真正做到分院區可持續運營和不斷發展壯大。」羅力這么認為。

在清晰定位的基礎上，則需要有一支高質量的醫護隊伍。

「為了保證服務質量，新院區建成后，根據醫院院區的實際情況，將學科（專業）進行優化調整，可將某院區的整個學科全部搬遷移動。」據周崇臣介紹，為了支援分院區發展，他直接把其他院區的一個病區遷到了新院區。

「直接派遣主院區優秀醫務人員到分院區，是保證分院醫療質量最直接的做法，前提是主院區有足夠的人才，不至于顧此失彼。」羅力說，這就要求醫院必須提前做好相關人才的儲備。

但亦有業內專家指出，硬幣的另一面是，主院區、分院區是否可以轉換，也值得探索——當分院區平穩運行，以至于綜合服務能力可替代原主院區時，是否能考慮將分院區調整為主院區？

醫務人員整建制到位后，醫技、行政、后勤等各項保障通過轉運中心、后勤保障中心、遠程醫療，實現同質化。

關于一院多區，目前國內并沒有統一的模式，各醫院的管理者們多是「摸著石頭過河」，各家解決上述問題的方案，多少都有些差別。

「希望國家能遴選推出一批一院多區發展案例，挖掘、總結他們的成功舉措，加大經驗推廣和交流。」周崇臣在提案中寫道。

他認為，更重要的是，國家應加快出臺一院多區管理的指導性文件，進一步對一院多區的管理體制、運行機制、機構設置、執業管理等作出引導和規范，「有規可依、有章可循，才能讓一院多區真正實現高質量發展」。