DRG實施之后對藥價的改變

與集采相比，DRG的實施對藥價的影響是間接的，但持續(xù)的影響較為深遠(yuǎn)。從中國市場已有試點醫(yī)院的情況來看，藥品和耗材超支情況較為明顯，未來存在較大的壓縮空間。如果從海外市場來看，藥價持續(xù)下降的走勢非常清晰，下面簡要以日本市場為例來說明DRG實施對藥品使用習(xí)慣和藥價的影響。

與其他國家相比，日本的DRG模式對醫(yī)院是相對寬松的，不僅醫(yī)院可以自愿加入（其他國家都是強制加入），其計算價格方式也是利好于醫(yī)院的。

日本政府在2003年開始正式推出了DPC/PDPS（Diagnosis Procedure Combination Per-Diem Payment System）。DPC/PDPS是指診斷程序分組/按日付費系統(tǒng)，DPC與DRG最大的不同是其不是按照每一個個案來支付，而是按照個案的住院日來支付。而且，日本將很多項目排除在定額支付之外，仍然按照項目來付費。按項目付費的部分主要是醫(yī)生的費用和高值藥品和耗材，這包括：手術(shù)費、麻醉費以及1000點以上的處置、心導(dǎo)管檢查、有選擇的動脈造影、內(nèi)窺鏡檢查、病理診斷、指導(dǎo)管理費、康復(fù)、手術(shù)麻醉中使用的藥品和特定醫(yī)療保險耗材。

截至2019年，DPC組數(shù)是4955個，其中只有4296個是按照DPC支付，剩余的仍然是按照項目付費。加入DPC的醫(yī)院數(shù)量是1730家，共49萬張床位，占據(jù)了所有床位數(shù)的54.4%。

盡管日本的DPC沒有覆蓋全部醫(yī)院，但由于DPC打包支付對每個手術(shù)都設(shè)定了封頂價，這推動了日本DPC住院藥品的仿制藥替代。

根據(jù)厚生勞動省在2021年3月公布的仿制藥使用數(shù)據(jù)，DPC醫(yī)院院內(nèi)用藥的仿制藥占比是所有類別中最高的，甚至比受到政策強制要求仿制藥替代的院外零售藥店還要高。從全國層面來看，平均水平是80.4%。醫(yī)院住院的仿制藥替代率是84.4%，其中按項目付費醫(yī)院只有75.5%，而DPC醫(yī)院則有89.7%。醫(yī)院門診的仿制藥替代率是68.2%，而齒科這是51.1%。院外的處方零售的仿制藥替代率盡管已經(jīng)達到了83.1%，但還是比DPC住院的替代率還是要低很多。

圖表：2020年日本全國各類型機構(gòu)仿制藥替代比率

數(shù)據(jù)來源：日本厚生勞動省，Latitude Health分析

如果從各個地區(qū)來看，DPC住院仿制藥替代率高的地區(qū)，門診和處方零售的替代率也相應(yīng)較高，這意味著整個地區(qū)的用藥習(xí)慣是同時發(fā)生了較為明顯的變化。反之，如果DPC住院仿制藥替代率低的地區(qū)，門診和處方零售的替代率也不高。一般來說，在經(jīng)濟發(fā)達和醫(yī)療水平較高的地區(qū)，仿制藥替代率要低于那些經(jīng)濟并不發(fā)達或醫(yī)療資源不豐富的地區(qū)。這是因為醫(yī)療資源不豐富的地區(qū)主要以常規(guī)疾病為主，受到政策影響較大，仿制藥替代水平容易提高，而醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，復(fù)雜疾病和重癥較多，很容易將部分費用從DPC中移入按項目付費，這降低了仿制藥替代率。

從占比來看，住院藥品的處方大部分都外流了，住院的藥品只占據(jù)了所有藥品收入的1.7%，但門診處方仍有17.5%留在了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)。因此，雖然DPC和處方外流共同推動了仿制藥替代，但DPC對藥價更為敏感，無論是院內(nèi)處方還是流向院外的處方都加速了仿制藥替代，這也是為什么DPC仿制藥替代較快的地區(qū)，零售藥店的仿制藥替代也很快。

由于日本只有超過50%的醫(yī)院和床位加入DPC，這給了市場一個較為有價值的觀察角度，可以直接比較兩種不同付費模式對醫(yī)院和藥品的影響。

首先，按項目付費醫(yī)院的仿制藥替代率遠(yuǎn)低于DPC醫(yī)院，兩者差距近15個百分點。這說明按項目付費醫(yī)院的仿制藥替代率的提高更多受到整體政策的約束，但仍然低于全國平均80%的水平。而DPC醫(yī)院則是因為受到定額支付的影響而不得不大幅提高仿制藥替代率，這不僅高于按項目付費醫(yī)院，也遠(yuǎn)高于院外的藥店。日本的處方零售藥店的仿制藥替代率是有政策強制要求的，如果低于40%還要倒扣配藥費。這說明DPC的作用是比藥價調(diào)控直接影響的作用更大。

其次，DPC推動了住院處方外流。與想象中的門診處方外流相反，日本門診處方仍有很大比例留在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，反而是住院處方出現(xiàn)了大比例的外流。由于DPC推動了醫(yī)院住院部門使用價格更低的藥品，醫(yī)院在住院藥品上獲利很少，也更愿意推動這類處方外流。但門診不受定額支付的約束，醫(yī)療機構(gòu)并沒有動力推動處方全部外流，還是保留了一部分利潤高的藥品。由于日本是同給給予醫(yī)生處方費的形式來推動處方外流的（處方外流才能獲取處方費），可見門診藥品還有很多利潤是高于處方費的，所以會留在院內(nèi)。

最后，醫(yī)療資源落后的地區(qū)受到DPC影響更大。由于醫(yī)療資源不豐富，這些地區(qū)的復(fù)雜疾病處理能力弱，受到DPC定額支付影響之后，很難將高值藥品和耗材轉(zhuǎn)移到按項目付費，所以其仿制藥替代率極高。比如北海道和沖繩等地區(qū)的DPC醫(yī)院仿制藥替代率高達90%以上。而類似東京這樣醫(yī)療資源豐富的地區(qū)則替代率要相應(yīng)低一些。

因此，如果從上述三點日本市場的經(jīng)驗來看，中國市場可能會出現(xiàn)三點變化：第一，在DRG/DIP全覆蓋之后，醫(yī)院住院部分的藥品價格將持續(xù)下降，仿制藥替代率將持續(xù)大幅上升。第二，醫(yī)院門診處方將更多的留在體內(nèi)而不是外流，反而是住院部分有外流的可能性，這與當(dāng)前市場的認(rèn)知是相反的，值得持續(xù)觀察。第三，醫(yī)療資源落后地區(qū)，尤其是中西部和縣級及縣級以下受DRG影響較大，藥品銷售將受到更嚴(yán)重的沖擊。反而是大醫(yī)院和東部醫(yī)療資源發(fā)達地區(qū)仍有著一定的緩沖可能。雖然中國DRG不存在可以將高值藥品轉(zhuǎn)移到按項目付費的可能，但復(fù)雜疾病價格持續(xù)上調(diào)的可能性還是比較大的，這有利于高值耗材和藥品的市場維護。

總體來看，DRG實施之后，住院相關(guān)藥品價格的持續(xù)下降和仿制藥替代率是長期趨勢，中小型醫(yī)院和醫(yī)療資源落后地區(qū)的受沖擊性更大。考慮到日本醫(yī)藥分離率已經(jīng)達到80%，中國市場的處方仍然留在院內(nèi)，對市場的直接影響會更大。