ADA最新糖尿病指南 二甲雙胍未必“首選”

日前，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布了2022最新版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（下稱ADA指南）。基于最新的糖尿病科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)，此次指南更新涉及16個(gè)章節(jié)，覆蓋1型、2型或妊娠合并糖尿病患者的診斷和治療、并發(fā)癥、心腎風(fēng)險(xiǎn)等綜合健康管理，也為糖尿病前期人群帶來預(yù)防或延遲發(fā)病的策略。

ADA指出，重要更新包括：

呼吁進(jìn)行更廣泛的人群篩查：從35歲開始，為所有人篩查糖尿病前期和糖尿病。

妊娠合并糖尿病的檢測時(shí)機(jī)提前，檢測人群范圍擴(kuò)大。

二甲雙胍不是一線“絕對(duì)”選擇，根據(jù)合并癥來選擇一線治療。

進(jìn)一步推動(dòng)糖尿病管理技術(shù)的個(gè)體化應(yīng)用。

在合并疾病管理部分，值得關(guān)注的變化還包括針對(duì)與糖尿病相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的管理、糖尿病與認(rèn)知障礙等。

“預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥的證據(jù)在不斷發(fā)展，我們盡最大努力讓醫(yī)療專業(yè)人員了解糖尿病領(lǐng)域的最佳實(shí)踐和醫(yī)學(xué)進(jìn)展至關(guān)重要。”ADA首席科學(xué)與醫(yī)學(xué)官Robert Gabbay博士表示。“臨床醫(yī)生需要了解至少四個(gè)主要領(lǐng)域的變化：篩查、個(gè)體化治療、合并癥的考慮以及技術(shù)的重要作用。”

發(fā)病年輕化，推動(dòng)篩查范圍擴(kuò)大

2022 ADA指南的一個(gè)重要更新是，在所有人群中篩查糖尿病前期和糖尿病的啟示年齡從45歲下調(diào)到35歲，無論肥胖等風(fēng)險(xiǎn)因素如何。

空腹血糖、75g口服糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白（HbA1c）均是合適的篩查指標(biāo)。

如果檢測結(jié)果正常，建議至少每3年進(jìn)行一次重復(fù)篩查；如果出現(xiàn)癥狀或風(fēng)險(xiǎn)因素改變（如體重增加），應(yīng)盡早再次篩查。

Gabbay博士指出，“糖尿病患者越來越多，發(fā)病越來越年輕。”

此外，具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的超重或肥胖成人應(yīng)考慮進(jìn)行檢測：

一級(jí)親屬患有糖尿病

高風(fēng)險(xiǎn)種族/族裔（例如，非裔美國人、拉丁裔、美洲原住民、亞裔美國人、太平洋島民）

心血管病史

高血壓（≥140/90 mmHg或正在接受降壓治療）

高密度脂蛋白膽固醇（（HDL-C）水平<35 mg/dL（0.90 mmol/L）和/或甘油三酯（TG）水平>250 mg/dL（2.82 mmol/L）

患有多囊卵巢綜合征的女性

缺乏身體活動(dòng)

與胰島素抵抗相關(guān)的其他臨床狀況（例如，嚴(yán)重肥胖、黑棘皮病）

糖尿病前期人群（HbA1c≥5.7%、糖耐量異常[IGT]和空腹血糖受損[IFG]）應(yīng)每年進(jìn)行檢測。

針對(duì)妊娠合并糖尿病患者的篩查范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大：

既往糖尿病檢測：從只在妊娠早期（<15周）針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群篩查，更新為針對(duì)所有未診斷糖尿病的女性，且在計(jì)劃備孕時(shí)就進(jìn)行篩查；如果備孕期未篩查，那么第一次產(chǎn)檢時(shí)需篩查。

針對(duì)妊娠期糖尿病：孕24-28周時(shí)進(jìn)行篩查。

Gabbay博士強(qiáng)調(diào)，這仍然是因?yàn)樘悄虿“l(fā)病化。“患有糖尿病但尚未發(fā)現(xiàn)并懷孕的女性很多，因此及早篩查很重要。”

診斷為妊娠期糖尿病的女性應(yīng)至少每3年進(jìn)行一次終生檢測。

1型糖尿病的篩查，2022 ADA指南延續(xù)了今年10月ADA/歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）聯(lián)合聲明的建議：

建議在研究情況下，或1型糖尿病患者一級(jí)家庭成員，可考慮篩查癥狀前1型糖尿病，檢測目標(biāo)包括針對(duì)胰島素、谷氨酸脫羧酶（GAD）、胰島抗原2或鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8等的自身抗體。

多種胰島自身抗體的產(chǎn)生和持續(xù)存在，是臨床糖尿病的危險(xiǎn)因素，可作為干預(yù)的指征。

基于合并癥和其他因素的個(gè)體化用藥

隨著新數(shù)據(jù)和新管理工具的出現(xiàn)，糖尿病個(gè)體化診療的理念不斷得到加強(qiáng)。基于此，2022 ADA指南對(duì)于2型糖尿病的一線治療有兩點(diǎn)重要更新：

一線治療取決于合并癥、以患者為中心的治療因素和管理需求，通常包括二甲雙胍和全面的生活方式改變。

對(duì)于患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、心衰、和/或慢性腎病的2 型糖尿病患者，其他藥物（GLP1 受體激動(dòng)劑、SGLT 2抑制劑）聯(lián)用或不聯(lián)用二甲雙胍（根據(jù)血糖管理需要），同樣是合適的起始治療。

此外，如起始治療為胰島素，治療開始后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非有禁忌或不耐受），以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處。如果患者使用胰島素，推薦聯(lián)用GLP1受體激動(dòng)劑，以獲得更大和更持久的療效。

整體而言，應(yīng)以患者為中心來選擇藥物，考慮因素包括心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重影響、可及性、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者偏好。

對(duì)于1型糖尿病，指南更新還強(qiáng)調(diào)了，餐時(shí)胰島素劑量不止要考慮碳水化合物外，還包括脂肪和蛋白質(zhì)含量。

肥胖和體重管理，以預(yù)防和治療2型糖尿病

ADA指南重申了解決肥胖問題的重要性：

有強(qiáng)有力且一致的證據(jù)表明，肥胖管理可以延緩從糖尿病前期到2型糖尿病的進(jìn)展，并且對(duì)2型糖尿病的治療非常有益，可改善血糖控制、促進(jìn)糖尿病緩解、改善心血管結(jié)局和死亡率等。

肥胖和糖尿病都會(huì)增加新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于體重評(píng)估，除了體重和BMI之外，新增推薦一并考慮體重分布、體重增加模式和軌跡。

對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病和超重或肥胖患者，推薦通過飲食、身體活動(dòng)和行為療法來實(shí)現(xiàn)并保持≥5%的體重減輕。額外的體重減輕通常會(huì)進(jìn)一步改善對(duì)糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)的控制。新增強(qiáng)調(diào)“沒有明確的證據(jù)表明膳食補(bǔ)充劑對(duì)減肥有效”。

在FDA批準(zhǔn)用于治療肥胖癥的藥物部分，更新納入司美格魯肽，治療一年體重平均減輕9.6%。其他FDA獲批用于治療成人肥胖癥的藥物包括：芬特明、奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽。

FDA批準(zhǔn)的微創(chuàng)醫(yī)療器械新增口服水凝膠（Plenity），長期用于BMI>25的患者，以模擬植入式胃球囊的占位效應(yīng)。飯前30分鐘服用，水凝膠會(huì)膨脹以填充胃的一部分，以幫助減少食物攝入，平均體重減輕比安慰劑多2%-3%。

新增建議，接受代謝手術(shù)的患者應(yīng)接受長期的醫(yī)療和行為支持，以及微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)和代謝狀態(tài)的常規(guī)監(jiān)測。如果術(shù)后懷疑有低血糖，臨床評(píng)估應(yīng)排除導(dǎo)致低血糖的其他潛在疾病，并根據(jù)需要進(jìn)行患者教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和藥物治療。連續(xù)血糖監(jiān)測是提高安全性的重要輔助手段。

糖尿病管理技術(shù)快速發(fā)展，推薦連續(xù)血糖檢測

既往糖尿病管理技術(shù)主要由兩大類：通過注射器、筆或泵（連續(xù)皮下胰島素輸注[CSII]）實(shí)現(xiàn)胰島素給藥，通過血糖監(jiān)測（BGM）或連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）評(píng)估血糖。

近年來，還包括了既能監(jiān)測血糖又能輸送胰島素的混合設(shè)備，以及用作醫(yī)療設(shè)備、提供糖尿病自我管理支持的軟件。

將糖尿病管理技術(shù)與患者教育、隨訪相結(jié)合，可以改善糖尿病患者的生活和健康。

2022ADA指南的管理技術(shù)章節(jié)強(qiáng)調(diào)了血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間（TIR）這一指標(biāo)。新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步肯定了連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）對(duì)任何年齡的1型和2型糖尿病患者都極具價(jià)值，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，技術(shù)的可及性也至關(guān)重要。ADA呼吁“讓所有糖尿病患者都能獲得先進(jìn)技術(shù)”。

使用技術(shù)進(jìn)行血糖監(jiān)測的重點(diǎn)建議及更新：

應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的環(huán)境、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測裝置。使用連續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備的人必須隨時(shí)可以進(jìn)行血糖監(jiān)測。

進(jìn)行血糖監(jiān)測且使用胰島素的患者，建議根據(jù)胰島素方案適時(shí)檢查血糖，包括：禁食時(shí)間、進(jìn)餐和零食前、就寢時(shí)間、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖時(shí)、治療低血糖水平直至血糖正常后，以及在執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（例如駕駛）之前和期間。

在連續(xù)血糖監(jiān)測難以連續(xù)使用的情況下，定期使用連續(xù)血糖監(jiān)測有助于糖尿病管理。

對(duì)于每日多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注的糖尿病成人患者、1型糖尿病青少年、2型糖尿病青少年，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測或間歇掃描連續(xù)血糖監(jiān)測。

使用基礎(chǔ)胰島素的糖尿病成人患者，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測或間歇掃描連續(xù)血糖監(jiān)測。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）管理

在綜合管理和合并癥評(píng)估部分，特別強(qiáng)調(diào)了脂肪肝的管理。

糖尿病與脂肪肝的發(fā)展有關(guān)，包括NASH、肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌等。NAFLD目前影響著全球25%的人口和超過60%的2型糖尿病患者。1.5%-6.5%的一般人群和多達(dá)37%的2型糖尿病患者患有NASH。

“這是未來將看到的、一種未被認(rèn)識(shí)到和未解決的糖尿病并發(fā)癥之一，特別是隨著新療法的出現(xiàn)。”Gabbay博士預(yù)測。

改善糖尿病患者代謝異常的干預(yù)措施（體重減輕、血糖控制和使用特定藥物治療高血糖或血脂異常）也有益于脂肪肝。

2022 ADA指南中有關(guān)脂肪肝及其合并糖尿病的治療，延續(xù)了今年7月美國胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）與七個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)合作的報(bào)告的建議。

此外，2022 ADA糖尿病指南還涵蓋了針對(duì)心血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部病變等糖尿病并發(fā)癥的管理，以及針對(duì)老年人、兒童和青少年的特定管理建議。限于篇幅，本文未一一介紹。

參考資料

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S4–S7. https://doi.org/10.2337/dc22-Srev

[2] Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Retrieved December 22, 2021, from https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

[3] Latest ADA Annual Standards of Care Includes Changes to Diabetes Screening, First-Line Therapy, Pregnancy, and Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/latest-ada-annual-standards-of-care-includes-changes-to-diabetes-screening-first-line-therapy-pregnancy-technology

[4] Diabetes Care 2022: Screen More, Personalize, Use Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/965164