AHA 2021年度心血管醫(yī)學(xué)進展 “多合一”藥物再獲推薦

近日，美國心臟協(xié)會（AHA）公布了2021年心臟疾病和中風領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)研究進展。

AHA指出，來自這些研究的發(fā)現(xiàn)為中風、心衰和高血壓帶來了更好的治療方法，解決了腎功能衰竭、肥胖癥等心血管相關(guān)疾病的防治，精準基因編輯的前沿發(fā)展推動改善致命心臟疾病的治療。值得注意的是，此次有兩項中國研究入選AHA榜單。

解決高血壓：生活方式和臨床干預(yù)都很關(guān)鍵

高血壓是心梗和中風的主要誘因之一。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表由北京大學(xué)團隊領(lǐng)銜、在2萬多中國人群中開展的代鹽和中風研究（SSaSS）表明，從普通食鹽改用含鉀代鹽（按質(zhì)量計75%氯化鈉和25%氯化鉀）可以明顯減少中風、主要心血管事件和死亡，具有重要的公共健康益處。

另一篇同樣來自中國團隊的NEJM重磅論文為老年高血壓患者治療的目標血壓提供了參考。由中國國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭的中國老年高血壓患者降壓靶目標的干預(yù)策略研究（STEP）在中國42個臨床中心開展，結(jié)果表明，與標準治療（收縮壓目標130 mmHg -＜150 mmHg）相比，老年高血壓患者強化降壓治療（收縮壓目標110 mmHg -＜130 mmHg）可以顯著減少心血管事件的發(fā)生，且不會增加不良后果。

預(yù)防心梗中風，降壓降脂“多合一”藥物再獲支持

對于心血管疾病高危人群，不少患者需要同時關(guān)注血壓、血脂等多個指標。近年來，含有多種藥物成分的“復(fù)方”心血管藥物，已經(jīng)得到越來越多關(guān)注。

基于復(fù)方藥物理念的TIPS-3研究結(jié)果發(fā)表于NEJM。這項橫跨9國，覆蓋超過5700人的數(shù)據(jù)顯示，每日服用包含4種成分的復(fù)方藥物以及低劑量阿司匹林，能夠?qū)⑿墓！⒅酗L和心臟相關(guān)死亡的風險降低約1/3（31%）。這將進一步推動心血管疾病復(fù)方藥物治療策略的應(yīng)用。該研究中，復(fù)方藥物的成分包括治療高血脂的辛伐他汀，以及用于治療高血壓的氫氯噻嗪、阿替洛爾和雷米普利。

中風治療越快越好

對于卒中（中風）治療而言，時間就是大腦。2021年兩項重要研究表明，縮短從中風發(fā)作到開始治療的時間能帶來更好的患者結(jié)果。

NEJM發(fā)表一項美國多中心研究，在急性中風癥狀出現(xiàn)后4.5小時內(nèi)，相較于緊急醫(yī)療服務(wù)的標準管理，移動卒中單元（配備經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員、CT掃描儀和實驗室檢查設(shè)備的救護車）有助于更快的卒中診斷和治療。

發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志-神經(jīng)病學(xué)》（JAMA Neurology）的一項西班牙研究發(fā)現(xiàn)，繞過急診室和傳統(tǒng)成像檢查，中風患者直接在醫(yī)院進行血管造影成像從而快速恢復(fù)大腦血流，有助于減少殘疾程度。

精準基因編輯為治療致命心臟疾病帶來新選擇

使用精確的基因編輯，研究人員為兩種危及生命的疾病開啟了新的治療大門——轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）和杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）。

今年6月，NEJM發(fā)表體內(nèi)CRISPR基因編輯首個臨床試驗結(jié)果。在1期臨床試驗中，基于CRISPR/Cas9技術(shù)的體內(nèi)基因編輯療法NTLA-2001單劑治療導(dǎo)致血清中的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白水平（TTR）平均下降87%，在第28天TTR降低幅度最大可達96%。NTLA-2001具有一次治療、潛在治愈ATTR的潛力。

DMD會導(dǎo)致骨骼肌和心肌退化，基于CRISPR/Cas9技術(shù)的基因編輯也有潛力改善DMD的心肌病。發(fā)表于AHA期刊Circulation Research的一系列基礎(chǔ)科學(xué)研究顯示，基于DMD患者及其健康兄弟所創(chuàng)造的誘導(dǎo)多能干細胞（一種可以生長成不同成體細胞類型的重編程細胞），經(jīng)過基因編輯后可能會改善DMD小鼠的心臟異常。

額外抗凝治療需謹慎評估

兩項重要研究探討了使用抗血小板藥物的適當劑量和時間。

發(fā)表于NEJM的MASTER DAPT試驗發(fā)現(xiàn)，對于置入藥物洗脫冠狀動脈支架后出血風險高的患者，雙聯(lián)抗血小板治療從2個月縮短至1個月有助于降低出血風險，且不增加心梗、中風和死亡風險。

發(fā)表于JAMA Internal Medicine的研究發(fā)現(xiàn)，在因房顫或靜脈血栓而接受直接口服抗凝集（DOAC）治療的患者中，其中近三分之一同時還在服用阿司匹林，具有更高的出血和相關(guān)住院風險，而凝血率則沒有改善。

“老大難”的肥胖問題，迎來有效藥物

全世界約有6.5億人患有肥胖癥，這是心血管疾病的主要危險因素。

2021年6月，每周一次皮下注射劑司美格魯肽（2.4 mg）成為自2014年以來美國FDA批準的首款用于控制普通肥胖癥或超重的新藥。具體來看，這款藥物獲批用于在患有肥胖癥或超重并具有至少一種體重相關(guān)癥狀成人中，與降低熱量攝入和增加鍛煉聯(lián)用，長期控制體重。

司美格魯肽的一系列關(guān)鍵臨床試驗問鼎頂級醫(yī)學(xué)期刊，證明了它的潛在減肥益處：

STEP-1研究：發(fā)表在NEJM。BMI≥30且無糖尿病的患者在68周司美格魯肽治療后，體重平均下降14.9%。

STEP-2研究：發(fā)表在《柳葉刀》。司美格魯肽對超重的2型糖尿病成人有效，68周后體重平均減輕9.6%。

STEP-3研究：發(fā)表于JAMA。司美格魯肽結(jié)合強化行為療法幫助超重或肥胖的成人平均減重16%。

STEP-4研究：發(fā)表于JAMA，對于超重和肥胖的非糖尿病成人患者，相較于20周治療方案，堅持68周司美格魯肽更有助于持續(xù)減輕體重。

此外，減肥手術(shù)的獲益近年來也受到諸多關(guān)注。一項發(fā)表于AHA期刊Circulation、覆蓋約2600名患者的大型研究顯示，在有心血管疾病和嚴重肥胖的患者中，與未接受減肥手術(shù)且健康狀況相似的同齡人相比，接受減肥手術(shù)后死亡或患心臟病、中風和心衰住院等重大心血管疾病的風險降低了42%。

SGLT2抑制劑繼續(xù)在降糖之外“大顯身手”

SGLT1/2雙重抑制劑sotagliflozin在糖尿病患者中的兩項研究問鼎NEJM。

SCORED試驗：第一個顯示SGLT2抑制劑對不同程度蛋白尿患者都有益的試驗，也是第一個顯示SGLT2抑制劑有益中風預(yù)防的試驗。在2型糖尿病合并慢性腎病和心血管疾病風險的患者中，sotagliflozin將心血管原因死亡、心衰住院或因心衰而急診的綜合風險顯著降低26%，其中，所有心梗或中風的風險分別降低32%和34%。

SOLOIST-WHF試驗：首個在急性心衰住院患者中證明啟動SGLT2抑制劑治療安全、有效的大型隨機試驗。在2型糖尿病且近期心衰加重而住院的患者中，sotagliflozin組患者心血管原因死亡以及因心衰而再次住院和急診的風險顯著降低33%。

射血分數(shù)保留型心力衰竭（HFpEF）是老年人中最常見的心力衰竭類型。發(fā)表在NEJM的大型臨床試驗EMPEROR-Preserved，首次確定了一種對HFpEF預(yù)后具有明顯積極作用的藥物。在HFpEF成人患者中，與安慰劑相比，恩格列凈（empagliflozin）使患者心血管死亡或因心力衰竭住院的相對風險降低21%。無論是否糖尿病患者，都可從中獲益。

預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥

2型糖尿病患者的心血管疾病風險（無論發(fā)病還是死亡）至少增加一倍，腎臟疾病也是其常見的長期并發(fā)癥。兩項新研究帶來了這些并發(fā)癥治療的新希望。

FIGARO-DKD試驗：在伴有慢性腎病的2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，finerenone將心血管事件復(fù)合終點的風險降低13%，主要改善是心衰住院人數(shù)減少。

AMPLITUDE-O試驗：對于具有心血管疾病史或目前患有腎臟疾病史且至少還有另一種心血管風險的2型糖尿病患者，efpeglenatide將發(fā)生心梗、中風或死于心血管/不明原因的綜合風險降低27%。

流感疫苗有益保護心臟健康

目前普遍建議心血管疾病患者接種流感疫苗，而流感疫苗還會在流感季節(jié)過后提供更長時間的保護。發(fā)表于Circulation的一項隨機雙盲試驗表明，在心梗或侵入性冠狀動脈手術(shù)后72小時內(nèi)接種流感疫苗的患者，在接下來的一年中發(fā)生心梗、支架血栓或任何原因死亡的風險降低28%，死于心血管疾病的風險降低41%。

新冠對兒童心臟的獨特影響

發(fā)表在Circulation的一項歐洲研究表明，感染新冠后，兒童可能會出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），導(dǎo)致心臟、肺、腎臟、大腦、皮膚、眼睛和其他器官發(fā)生危險的炎癥。這種新綜合征的常見心臟影響包括心律失常、休克、冠狀動脈擴張和心臟周圍心包囊中的液體積聚。

另外兩項發(fā)表于NEJM的研究均表明，接種mRNA新冠疫苗后發(fā)生心肌炎的風險較低，大多病例為輕度或中度且能夠得到解決。

AHA目前建議成人和符合條件的兒童接種新冠疫苗，并指出，現(xiàn)有研究明確表明，感染新冠后發(fā)生心臟并發(fā)癥、中風和凝血問題的風險遠高于接種疫苗后。

孕期心臟健康影響母嬰雙方風險

對2011年-2019年美國所有活產(chǎn)兒數(shù)據(jù)的分析提示，大多數(shù)女性在孕前心血管健康不佳，而且這種趨勢正在惡化：孕前具有心血管理想分數(shù)的女性比例從2011年的42.1%下降至2019年的37.7%。

發(fā)表于JAMA的一項研究顯示，母親懷孕期間的心臟健康可能對孩子在青春期早期（10-14歲）的心血管健康產(chǎn)生重大影響。

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